Discussie

Subacute thyroiditis is een ontstekingsziekte van de schildklier. Recente literatuur suggereert dat zelfs virussen zoals bof, mazelen, influenza, adenovirus, infectieuze mononucleosis, coxsackie virus, EB virus geassocieerd worden met thyroiditis. Vierennegentig van onze patiënten (77%) konden zich een aanval van infectie van de bovenste luchtwegen herinneren vóór het begin van de thyroïditis, wat wijst op een viraal prodroom. Dit resultaat is vergelijkbaar met een studie uitgevoerd door Qari FA e.a., . In hun studie had 78% van de patiënten een viraal prodroom.

De ziekte treft vaker vrouwen dan mannen. De man-vrouw verhouding varieert sterk in verschillende studies. Deze verhouding gerapporteerd in verschillende studies varieert van 1:2 tot 1:7 . In onze studie is de verhouding man/vrouw 1:10.

Subacute thyroiditis is de meest voorkomende oorzaak van schildklierpijn. Het meest opvallende kenmerk is een geleidelijk of plotseling begin van pijn in het gebied van de schildklier. Ons belangrijkste criterium om de patiënten te definiëren was een pijnlijke schildklierzwelling en die was bij al onze patiënten aanwezig. Pijnlijke vergroting van de schildklier kan weken of maanden aanhouden. Symptomen van hyperthyreoïdie kunnen al in een vroeg stadium van de ziekte aanwezig zijn en kunnen bij tot 60% van de patiënten voorkomen. Later kunnen symptomen van hypothyreoïdie optreden, zoals vermoeidheid, constipatie, of koude-intolerantie. Uiteindelijk wordt de schildklierfunctie weer normaal. In onze studie vertoonde echter slechts 25% van de patiënten kenmerken van hyperthyreoïdie bij de eerste presentatie.

Het kenmerk van pijnlijke subacute thyroïditis is een duidelijk verhoogde erytrocytensedimentatiesnelheid. De erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) is gewoonlijk hoger dan 50 mm/u in de beginfase bij tot 70% van de patiënten. Een normale of licht verhoogde ESR maakt de diagnose van schildklierontsteking van de Quervain relatief onwaarschijnlijk. De gemiddelde ESR van al onze patiënten op het moment van de presentatie was 57,03 mm/u, die daalde tot 29,63 mm/u na twee weken en 17 mm/u na 4 weken behandeling. Honderdvijftien patiënten waren volledig pijnvrij na 2 weken behandeling. Aangezien de mate van pijn en de gemiddelde ESR bij het begin van de behandeling en na twee weken uiterst statistisch significant was (p<0,0001) volgens de two tailed p-waarde voor Fisher’s exact test, kwamen we tot de hypothese dat patiënten met een hogere ESR veel pijn hebben in vergelijking met die met een lagere ESR, wat te wijten zou kunnen zijn aan meer ontsteking.

Er is geen definitieve behandeling van pijnlijke subacute thyroïditis. Een doeltreffende behandeling is die welke de symptomen verlicht en de ziekte in staat stelt haar spontaan verloop op een asymptomatische manier te doorlopen. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn gebruikt bij patiënten met een milde of matige vorm van de aandoening. Bij ernstiger vormen van de aandoening is gemeld dat orale glucocorticoïden in verschillende farmacologische doseringen binnen 24-48 uur een snelle verlichting van pijn en koorts veroorzaken. Prednisolon is de meest gebruikte glucocorticoïd bij de behandeling van subacute thyreoïditis. Er zijn echter geen rapporten over de optimale dosis prednisolon voor de behandeling van subacute thyreoïditis. De gebruikelijke dosis prednisolon bij volwassenen is 1 mg/Kg/dag of 60 mg/dag. Afhankelijk van de klinische respons en de erytrocytensedimentatiesnelheid worden de steroïden na 1 tot 2 weken geleidelijk afgebouwd en na 4 tot 6 weken gestopt. Volpe R begon met prednisolon in een dosering van 40 mg per dag, met een geleidelijke verlaging van de dosering over 6 weken . In een studie van Fatourechi V e.a. in de Mayo Kliniek bij 160 patiënten met subacute granulomateuze thyroïditis verminderden hoge doses steroïden snel en drastisch de pijn en de schildklierzwelling, maar het natuurlijke beloop van een thyrotoxicose van 4-6 weken werd niet veranderd. Daarom werd de behandeling met glucocorticoïden gedurende 4-6 weken voortgezet.

Er zijn echter weinig studies ondernomen met lage doses prednisolon gedurende langere tijd om de bijwerkingen van hoge doses steroïden te minimaliseren. Nishihara et al., voerden een studie van soortgelijke aard uit. Zij voerden een studie uit bij 219 proefpersonen met 15 mg prednisolon per dag als aanvangsdosering en verminderden dit elke 2 weken met 5 mg (n=219). Het aantal patiënten bij wie de schildklierontsteking binnen 6 weken verbeterde, bedroeg 113 (51,6%). 20% van de patiënten had echter langer dan 8 weken nodig om van de ontsteking te herstellen. De langste duur bedroeg 40 weken. In onze studie hadden 4 patiënten (3,2%) zelfs aan het einde van de vier weken nog pijn en zij werden opnieuw met prednisolon 20 mg voortgezet gedurende de volgende 4 weken.

Recidieven komen voor bij ongeveer 5% – 20% van de patiënten. Onze studie toonde een recidief van 7,3 % (n=9). Van hen hadden 3 patiënten recidief na 2 maanden, 2 patiënten na 3 maanden, 3 patiënten na 4 maanden en 1 patiënt na de vijfde maand. Zij werden allemaal op dezelfde manier behandeld als de initiële aanval en prednisolonbehandeling was nuttig voor hen.

In onze studie was orale prednisolon in een dosis van 20 mg taps gedoseerd over 4 weken voor de behandeling van subacute thyroiditis voldoende om een snelle respons van pijnverlichting te bereiken bij 94% van de patiënten binnen 2 weken en de ESR te verminderen tot normaal niveau bij 96% na 4 weken. Er was ook een significant lager recidiefpercentage in vergelijking met andere studies.