Review

We zullen een aantal studies analyseren die gevonden zijn in de PubMed database. Vanwege de beperkte toegang tot sommige van deze artikelen kon geen volledige kwaliteitsbeoordeling worden uitgevoerd.

Huidige attitudes

Om een dieper inzicht te krijgen in de rol van dieetmodificatie in IBS-management, is het belangrijk om te kijken naar wat tot nu toe duidelijk is vastgesteld en wat clinici momenteel aanbevelen. Het is ook belangrijk om op te merken dat de meeste patiënten empirische aanbevelingen krijgen op basis van de ervaring van de zorgverlener in plaats van geïndividualiseerde aanbevelingen op basis van specifieke richtlijnen. Voedingscomponenten kunnen in een kwart van de gevallen IBS-symptomen veroorzaken of verergeren. Vezelsuppletie wordt vaak aanbevolen, hoewel er weinig klinisch bewijs is om het gebruik ervan te ondersteunen. Onoplosbare vezels kunnen in sommige gevallen zelfs de symptomen verergeren. Meerdere studies hebben bevestigd dat een dieet beperkt in fermenteerbare, slecht absorbeerbare koolhydraten, sorbitol, en andere suikeralcoholen gunstig is.

Restrictie van fermenteerbare, slecht absorbeerbare koolhydraten, sorbitol, en andere suikeralcoholen heeft geleid tot klinische verbetering in meerdere studies, terwijl vezelsuppletie geen consistent voordeel heeft laten zien en zelfs symptoomverergering heeft veroorzaakt bij sommige patiënten. Alles bij elkaar genomen, lijkt het erop dat niet een gebrek aan een noodzakelijke stof, maar eerder een overvloed aan een schadelijke stof tot klinische symptomen leidt. Patiënten kunnen zo’n beperkend dieet moeilijk vol te houden vinden; daarom gaan we in dit overzicht proberen te bepalen of het algemeen aanbevolen lactosevrije dieet vergelijkbaar effectief zou kunnen zijn. Aangezien het vermijden van lactose op zich een aanzienlijk gemakkelijker te volgen dieet is en lactosevrije zuivelproducten ruim voorhanden zijn, zou het lactosevrije dieet, als het gunstig blijkt te zijn, een redelijk alternatief zijn voor meer restrictieve dieetregimes, vooral in gevallen waarin het zich houden aan het dieet een probleem kan zijn. We gaan ook kijken naar het effect dat andere koolhydraten kunnen hebben op de ontwikkeling van IBS-symptomen en of het beperken van individuele koolhydraten effectief zou kunnen zijn.

Zelfgerapporteerde melkintolerantie

Terwijl sommige IBS-symptomen objectief kunnen worden geëvalueerd (bv. diarree), zijn vele andere zeer subjectief. Bovendien hebben patiënten met IBS meestal geen abnormale bevindingen op een van de traditioneel gebruikte diagnostische tests (bv. bloedonderzoek, colonoscopie, biopsie). Daarom wordt de eigen perceptie van de ziekte van de patiënt vaak gebruikt om de behandeling te sturen. IBS-patiënten klagen vaak over lactose-intolerantie of, wat vaker voorkomt, melk-intolerantie. Verschillende studies zijn uitgevoerd om na te gaan of de waargenomen intolerantie objectief gemeten kan worden. Saberi-Firoozi et al. onderzochten 1.978 personen ouder dan 35 jaar in Shiraz, Zuid-Iran, om de prevalentie van symptomen van IBS en lactose-intolerantie te bepalen. In totaal meldden 562 personen lactose-intolerantie, waarbij de prevalentie significant hoger was bij vrouwen, personen die NSAID’s of acetaminofen gebruikten, en personen die IBS symptomen meldden. Zij raadden aan om ofwel lactose te vermijden ofwel een test te doen op lactose malabsorptie voor patiënten die verdacht worden van IBS. Newcomer en McGill ontdekten dat lactase deficiëntie een zeldzame oorzaak is van IBS bij niet-Joodse Kaukasische patiënten van Noordwest-Europese achtergrond. Verschillende studies hebben getracht de gerapporteerde melkintolerantie te correleren met objectieve bevindingen bij waterstofademtests. Vernia et al. vergeleken de prevalentie van lactosemalabsorptie bij patiënten met gediagnosticeerde IBS met die bij patiënten met zelfgerapporteerde melkintolerantie. Aan de studie namen 503 patiënten deel die voldeden aan de criteria van Rome voor IBS en 336 personen die melkintolerantie meldden. Een waterstofademtest werd gebruikt om de lactose-absorptie objectief te beoordelen. Patiënten met IBS bleken niet significant meer kans te hebben op een positief testresultaat (337 patiënten met IBS testten positief tegenover 240 patiënten met gerapporteerde melkintolerantie). Zij concludeerden dat er een significante overlap was tussen de twee aandoeningen, wat suggereert dat waterstofademtests moeten worden uitgevoerd als onderdeel van de diagnostische workup voor IBS en dat lactose malabsorptie klinisch irrelevant kan zijn bij veel patiënten met matige melkconsumptie . Vernia et al. voerden ook een case-control studie uit waarin de waterstofademtestresultaten werden geanalyseerd na een lading lactose bij IBS-patiënten met zelfgerapporteerde melkintolerantie. Patiënten gediagnosticeerd met IBS zonder zelf-gerapporteerde melkintolerantie gematcht voor leeftijd en geslacht werden gebruikt als controles. De conclusie van de studie was dat zelf-gerapporteerde melkintolerantie niet helpt bij het identificeren van lactose-malabsorbers. Zij beweren dat lactose verantwoordelijk is voor de symptomen bij een subgroep van IBS-patiënten; zij kunnen echter alleen worden geïdentificeerd door het optreden van symptomen tijdens de test . Yang et al. vergeleken lactose absorptie in gezonde vrijwilligers, die gebruikt werden als controles, en patiënten met een diarree overheersende vorm van IBS (D-IBS). Zij vonden dat het risico van lactose-intolerantie gerelateerd was aan de dosis ingenomen lactose en de intestinale gasproductie. Het was verhoogd bij patiënten met D-IBS. Zelf-gerapporteerde lactose-intolerantie werd geassocieerd met het vermijden van zuivelproducten, terwijl objectieve resultaten van waterstofademtests dat niet waren. Er zij op gewezen dat alle gevallen werden gediagnosticeerd in hetzelfde ziekenhuis (Sir Run Run Shaw Hospital in Hangzhou, China). Uit een studie van Gupta e.a. in Noord-India bleek ook dat patiënten met IBS weliswaar vaker symptomen vertonen na inname van lactose, maar dat het waterstofgehalte in de adem vergelijkbaar was met dat bij gezonde proefpersonen. Een andere studie door Rana et al. uitgevoerd bij dezelfde populatie vond dat patiënten met D-IBS een hogere incidentie van lactose-intolerantie hebben. De studie omvatte echter slechts 25 patiënten en 25 controles. Farup et al. vonden dat IBS en lactose malabsorptie geen verwante aandoeningen waren in een Noorse populatie en dat melk-gerelateerde symptomen en symptomen na inname van lactose onbetrouwbare voorspellers waren van lactose malabsorptie. Zij suggereerden dat nauwkeurige, op symptomen gebaseerde criteria de diagnostische nauwkeurigheid van lactosemalabsorptie zouden kunnen verbeteren. Varjú et al. voerden een meta-analyse uit met behulp van een systematische literatuurzoekopdracht tot 24 april 2018, en vonden ook dat lactose-intolerantie, maar niet lactosemalabsorptie, vaker voorkwam bij patiënten met IBS in vergelijking met gezonde controles. Zij waren van mening dat IBS een mogelijke bijdragende factor was voor lactose-intolerantie bij mensen met lactosemalabsorptie .

Uit deze studies kan veel klinisch relevante informatie worden verkregen. Ze wijzen duidelijk op een hoge incidentie van zowel lactose-intolerantie als IBS in de algemene bevolking. De studies gaven ook duidelijk aan dat de perceptie van lactose-intolerantie van patiënten vaak niet correleert met de bevindingen op de waterstofademtest. Er waren ook weinig aanwijzingen dat objectieve lactase-deficiëntie vaker voorkomt bij IBS-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Na inname van lactose rapporteerden IBS-patiënten meer symptomen, maar de ademtest leverde geen significant hoger percentage positieve resultaten op. Slechts één van de studies wees in de richting van een verband tussen IBS en waterstof-ademtestresultaten. Een van de belangrijkste beperkingen van de geanalyseerde studies is dat de meeste artikelen geografisch beperkt waren, wat vragen oproept over de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Rekening houdend met het ontbreken van duidelijke pathofysiologische mechanismen achter IBS, het feit dat verschillende populaties unieke kenmerken van het microbioom van hun spijsverteringskanaal kunnen hebben, en de mogelijke aanwezigheid van genetische verschillen tussen groepen, kunnen bevindingen die IBS symptomen in één populatie verklaren niet noodzakelijk universeel toepasbaar zijn. Daarom hebben we, om de mogelijke vertekening te verminderen, artikelen uit een aantal verschillende geografische regio’s geselecteerd. Het is belangrijk op te merken dat veel van de klinische bevindingen van IBS zeer subjectief zijn, waardoor alle studies die IBS symptomen analyseren vatbaar zijn voor bias. De prevalentie van zowel IBS als lactase deficiëntie in de algemene bevolking is hoog; daarom is het redelijk om aan te nemen dat het aantal mensen dat aan beide aandoeningen tegelijk en onafhankelijk lijdt aanzienlijk is. De objectieve studies die zijn uitgevoerd met de waterstofademtest als gouden standaard voor het diagnosticeren van lactosemalabsorptie hebben een discrepantie gevonden tussen de prevalentie van symptomen van lactose-intolerantie en positieve testresultaten, wat suggereert dat er andere factoren verantwoordelijk kunnen zijn voor het optreden van klinische symptomen bij sommige patiënten. De lactase-activiteit varieert van persoon tot persoon, evenals de hoeveelheid lactose die wordt ingenomen. Het is mogelijk dat in sommige gevallen de iets lagere lactase activiteit in combinatie met een hogere lactose belasting de enzymactiviteit overweldigt, wat leidt tot klinische symptomen. De enige studie die een verschil vond in de prevalentie van lactose malabsorptie tussen IBS patiënten en gezonde controles includeerde slechts 25 gevallen en 25 controles, wat verklaard zou kunnen worden door een fout in de steekproefgrootte. Het is ook vermeldenswaard dat patiënten gewoonlijk “melkintolerantie” melden in plaats van lactose-intolerantie op zich. Een subgroep van patiënten kan intolerant zijn voor een andere stof dan lactose die regelmatig in melk wordt aangetroffen. Een mogelijke manier om deze kwestie op te lossen zou kunnen zijn om een gerandomiseerde klinische studie uit te voeren om de respons op een lactosevrij versus melkvrij dieet te vergelijken bij patiënten met IBS en een zelf-gerapporteerde melkintolerantie. Het zou waarschijnlijk ook nuttig zijn om meer epidemiologische studies uit te voeren, met inbegrip van een analyse van de verschillen in zuivelconsumptie tussen verschillende populaties, evenals lactosegehalte van die producten.

Malabsorptie van andere koolhydraten en bacteriële overgroei

In aanmerking genomen dat zeer restrictieve diëten het meest consistent hebben geleid tot klinische verbetering, is het de moeite waard om de vraag te stellen of een ander koolhydraat dan lactose, zoals fructose, verantwoordelijk kan zijn voor de klinische symptomen. Gebrek aan verteringsenzymen kan leiden tot malabsorptie van een osmotisch actieve of gasproducerende stof, wat IBS-symptomen kan veroorzaken. Bacteriële overgroei is ook voorgesteld als een mogelijke verklaring voor sommige van de IBS-bevindingen. Er werd ook gedacht dat darmbacteriën (indien de overgroei aanwezig is) zouden kunnen interfereren met de waterstofademtest, wat vals-positieve resultaten zou kunnen veroorzaken bij patiënten met IBS. Hoewel het niet realistisch is om elke patiënt te testen op mogelijke malabsorptie van zo’n groot aantal stoffen en op bacteriële overgroei, zou het vinden van correlaties kunnen helpen om althans een deel van de pathologie van IBS te verklaren. Rana en Malik beweren dat ademtesten een belangrijke stap zijn in het IBS onderzoek om niet alleen lactose malabsorptie te evalueren maar ook koolhydraat malabsorptie en bacteriële overgroei. Corlew-Roath en Di Palma vonden dat koolhydraat maldigestie een gelijkaardige incidentie heeft bij patiënten met en zonder IBS; echter, patiënten zonder IBS vertoonden een betere respons op dieetveranderingen . Wang et al. meldden dat bacteriële overgroei van de dunne darm een beperkte invloed had op waterstofademtests en dat de meerderheid van de patiënten met positieve tests lactosemalabsorptie had . Een studie van Zhu et al. suggereerde dat waterstofproductie en abdominale distensie niet gecorreleerd waren met subjectieve opgeblazenheid, wat er waarschijnlijk op wijst dat de symptomen van IBS kunnen worden toegeschreven aan viscerale overgevoeligheid .

Alles bij elkaar suggereren deze studies ook duidelijk dat er geen significant verband is tussen malabsorptie en IBS. De studies hebben ook geen duidelijk verband gevonden tussen bacteriële overgroei en IBS, en er zijn geen aanwijzingen gevonden dat dit vals-positieve resultaten van waterstofademtests zou veroorzaken. Het is echter belangrijk op te merken dat van de patiënten met koolhydraat maldigestie, degenen zonder IBS een betere reactie op de behandeling vertoonden. Zelfs symptomen zoals een opgeblazen gevoel correleerden niet met objectieve abdominale distensie. De bevindingen in deze studies volgen grotendeels de trend in studies die de rol van lactose onderzoeken. De incidentie van malabsorptie lijkt niet significant hoger te zijn bij patiënten met IBS dan bij gezonde controles. De meest waarschijnlijke verklaring voor de klinische presentatie is dat patiënten met IBS die melding maken van voedselintolerantie gevoeliger zijn voor bepaalde voedingstriggers in plaats van te lijden aan echte malabsorptie. Het is ook zeer waarschijnlijk dat IBS-symptomen meerdere triggers hebben, terwijl patiënten die intolerant zijn voor één enkel koolhydraat slechts één enkele voedingsprikkel hebben. Deze overweging zou het verschil in reactie op dieetveranderingen kunnen verklaren, zoals gerapporteerd door Corlew-Roath en Di Palma. De studie van Zhu et al. beantwoordt waarschijnlijk veel van de eerder opgeworpen vragen. Overgevoeligheid voor normale stimuli zou de variabiliteit van klinische bevindingen geassocieerd met IBS kunnen verklaren. Het zou ook bevestigen dat de oorsprong van IBS meer lijkt op die van ziekten zoals fibromyalgie, in vergelijking met organische ziekten van het maag-darmkanaal. Het vinden van het pathofysiologische mechanisme achter het opgeblazen gevoel zonder objectieve distensie zou kunnen helpen bij het verklaren van veel van de neurologische of psychologische aspecten van de ziekte.

Effect van dieetmodificatie

In gevallen van echte voedselintolerantie leidt het vermijden van dieettriggers tot klinische verbetering. Zoals eerder vermeld, wordt dieetmodificatie gewoonlijk empirisch aanbevolen aan patiënten bij wie de diagnose IBS pas is gesteld. Als IBS tenminste gedeeltelijk veroorzaakt wordt door malabsorptie of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen, zou een klinische verbetering te verwachten zijn bij dieetmodificatie. Ook als een enzymtekort verantwoordelijk is voor de klinische presentatie, zou enzymsuppletie heilzaam moeten zijn. Wij hebben een aantal studies bekeken die deze vragen trachtten te beantwoorden. Lisker et al. voerden een dubbel-blind, cross-over onderzoek uit om de reactie van bevestigde lactose malabsorbers op lactase en placebo te vergelijken. Zij vonden geen verband tussen de ernst van de symptomen en lactase behandeling, wat suggereert dat IBS symptomen onafhankelijk waren van lactose maldigestie. Een andere studie trachtte de respons van lactase-deficiënte patiënten met IBS op acidophilus melk te vergelijken met die van gewone melk. De achterliggende gedachte was dat acidophilusmelk “het onevenwicht in de flora zou kunnen corrigeren” en patiënten zou kunnen voorzien van bacterieel lactase. De studie toonde aan dat lactase-deficiënte patiënten even intolerant waren voor acidophilusmelk als voor ongewijzigde melk . Campbell et al. suggereerde dat darmbacteriën mogelijk toxische metabolieten produceren als gevolg van de anaerobe vertering van koolhydraten en ander voedsel in de dunne darm, die mogelijk de signaleringsmechanismen beïnvloeden en voedselintoleranties en IBS-symptomen verklaren .

Over het geheel genomen heeft noch lactose-suppletie noch acidophilus-melk geleid tot klinische verbetering. Campbell et al. concludeerden dat er mogelijk andere toxische metabolieten zijn die verantwoordelijk zijn voor de klinische bevindingen bij IBS. Deze resultaten volgen grotendeels het patroon dat eerder werd gezien. Als IBS werd veroorzaakt door lactase deficiëntie zich presenterend als lactose malabsorptie, dan zou lactase suppletie naar verwachting leiden tot klinische verbetering, zoals het geval is bij patiënten met lactose intolerantie als een onafhankelijke klinische entiteit. Acidophilus melk voorzag de darm van extra bacteriële flora evenals bacterieel lactase. Het gebrek aan klinische respons in beide studies suggereert dat objectieve lactase deficiëntie niet verantwoordelijk is voor klinische bevindingen geassocieerd met IBS, wat de resultaten volgt van de studies uitgevoerd met waterstofademtests . Campbell et al.’s suggestie dat toxische metabolieten geassocieerd kunnen worden met IBS symptomen en een extra laag van inzicht kunnen bieden in de mechanismen van IBS die verder gaan dan alleen viscerale overgevoeligheid. Er moeten meer studies worden uitgevoerd om te proberen de stoffen te identificeren die worden geproduceerd in de darmen van IBS-patiënten, mogelijk met inbegrip van chemische studies van de ontlasting.