4. Discussie
Methotrexaat (MTX) is een cytotoxisch antifolaat middel dat gebruikt wordt om bepaalde typen hematologische kankers, solide tumoren en reumatoïde artritis te behandelen. HDMTX heeft veel ernstige toxische effecten, zoals myelosuppressie, lever-, nier- en longaandoeningen (Bleyer, 1977). HDMTX, gedefinieerd als een MTX-dosis van >1 g/m2, wordt in de meeste osteosarcoom-protocollen gegeven in combinatie met doxorubicine en een platina-agent (Ferguson en Goorin, 2001).
De aanwezigheid van een derde-ruimte-vloeistof zoals pleurale effusies of ascites is een belangrijke contra-indicatie voor de toediening van HDMTX. Derde-ruimtedruppels leiden tot een langere MTX-plasmahalfwaardetijd en vervolgens tot een langere blootstelling aan MTX, waardoor het risico van toxiciteit toeneemt. Drainage van derde-ruimte-vloeistoffen vóór HDMTX wordt aanbevolen om toxiciteit te voorkomen (Fox, 1979).
Veel geneesmiddel-geneesmiddelinteracties kunnen de veiligheid van HDMTX-therapie in gevaar brengen door ofwel de eliminatie van MTX te vertragen of de nadelige effecten ervan te vergroten. Een belangrijke geneesmiddelinteractie is het gelijktijdig gebruik van TMP-SMX met MTX; dit is een ernstige interactie die in sommige gevallen fataal kan zijn. TMP-SMX is een synergetische vaste combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol in een verhouding van respectievelijk 1:5 (Kielhofner, 1990). Zowel sulfamethoxazol als trimethoprim zijn synthetische foliumzuurantagonisten. Het wordt aanbevolen een dergelijke combinatie te vermijden of ten minste 3 dagen voor het starten van MTX te stoppen met TMP-SMX (Al-Quteimat en Al-Badaineh, 2013).
Klinisch bewijs suggereert dat gelijktijdig gebruik van MTX (vooral bij hoge doses) met protonpompremmers (PPI’s) zoals omeprazol, esomeprazol en pantoprazol de methotrexaatklaring kan verminderen, wat kan leiden tot verhoogde serumspiegels van methotrexaat, die op hun beurt het risico van MTX-toxiciteit versterken. Daarom wordt het combineren van MTX met PPI’s zoals pantoprazol, in ons geval, niet aanbevolen; indien nodig moeten H2-blokkers zoals ranitidine als alternatief worden gebruikt (Bezabeh et al., 2012).
NSAID’s kunnen de nierperfusie verminderen en een stijging van de serum MTX-spiegels veroorzaken met het potentieel voor toxiciteit (Baxter, 2011). MTX is ook sterk eiwitgebonden en kan door NSAID’s worden verdrongen (Kavanaugh en Broide, 2009).
Volgens een nieuw gepubliceerde systematische review lijkt het gebruik van NSAID’s met HDMTX veilig te zijn, mits adequate monitoring wordt uitgevoerd. Het gebruik van ontstekingsremmende doses aspirine moet echter worden vermeden (Colebatch et al., 2012).
Vele case reports hebben gewezen op vermindering van de MTX-klaring wanneer NSAID’s gelijktijdig worden gebruikt. Ketoprofen, indomethacine, salicylaat, ibuprofen, naproxen en diclofenac bleken verschillende toxiciteitsniveaus op te leveren bij patiënten die met MTX werden behandeld (El-Sheikh et al., 2007). In dit geval krijgt de patiënt tramadol, zodat het redelijk is om aspirine te staken om deze interactie te vermijden.
HDMTX kan leiden tot ernstige toxiciteit bij onjuist gebruik, dus bepaalde voorzorgsmaatregelen moeten worden toegepast om een veilig en effectief gebruik van HDMTX te bevorderen. Deze voorzorgsmaatregelen omvatten het volgende: