DISCUSSION

Intracraniële hypotensie syndroom kan spontaan optreden. Verworven of secundaire intracraniële hypotensie komt minder vaak voor, maar is gemeld na spinale ingrepen. Guerin P et al. meldden dat de incidentie van incidentele durotomie tijdens wervelkolomchirurgie 3,84% bedroeg bij patiënten die wervelkolomchirurgie ondergingen in één enkele wervelkolomafdeling5). In een studie waarin de medisch-juridische aspecten van wervelkolomchirurgie werden onderzocht, werden 146 gevallen van wanpraktijk beoordeeld en incidentele durotomie was de op een na meest frequente complicatie in dergelijke gevallen4). De studie heeft aangetoond dat potentieel ernstige problemen zoals pseudomeningocele, CSF fistelvorming, meningitis en arachnoiditis met daaropvolgende chronische pijn allemaal gerelateerd zijn aan dural scheuren en CSF lekkage na spinale chirurgie.

Dural scheuren die optreden tijdens de operatie kunnen worden behandeld met primaire reparatie wanneer ze worden herkend. Goede klinische resultaten op lange termijn werden waargenomen bij alle patiënten met een bij de identificatie herstelde durotomie en zijn vergelijkbaar met de resultaten op lange termijn van patiënten die vergelijkbare chirurgische ingrepen ondergingen maar zonder durotomie. Cammisa et al.1) rapporteerden echter dat de incidentie van klinisch significante durotomie, opgetreden tijdens de operatie maar niet geïdentificeerd op het moment, 0,28% was, en patiënten ondergingen vervolgens chirurgische reparatie van durale defecten vanwege het falen van conservatieve therapie. In één studie waarin incidentele durotomie tijdens wervelkolomchirurgie en de behandeling daarvan werd onderzocht, werden naast primaire reparatie, drain, bedrust, hydratatie en antibiotica gebruikt voor behandeling door de wervelkolomchirurg7). Echter, voor zover wij weten, zijn er geen eerdere studies geweest die de effecten van epidurale bloedpleister voor de behandeling van incidentele durotomie hebben vergeleken met andere behandelingen.

Epidurale bloedpleister is in de afgelopen vijf decennia toegepast bij de behandeling van postdurale punctie hoofdpijn (PDPH) en heeft bewezen gunstig te zijn. Het mechanisme waardoor een epidurale bloedpleister (EBP) PDPH verlicht is niet bekend. De “plug”-theorie voor het oplossen van de symptomen stelt dat het tijdens EBP geïnjecteerde bloed een gelatineachtige plug vormt, die het durale gat afdicht en verdere CSF-lekkage in de epidurale ruimte voorkomt. Als er geen verder verlies optreedt, herstelt de regeneratie van CSF de CSF-druk en wordt de hoofdpijn verlicht3). De “pressure patch” hypothese benadrukt het effect van geïnjecteerd bloed of andere vloeistof (crystalloid of colloid) op de drukdynamica van het CZS. De geïnjecteerde vloeistof verhoogt de epidurale druk die op zijn beurt de subarachnoïdale CSF druk verhoogt door de dura samen te drukken8).

Het optimale volume bloed dat moet worden geïnjecteerd is controversieel, maar de aanbevolen volumes zijn in de loop van de tijd toegenomen. Crawfords aanvankelijke ervaring met 6-15 ml leverde een faalpercentage van 30% op, terwijl latere ervaringen met 20 ml een succespercentage van 96% opleverden, zodat 20 ml het aanbevolen volume werd en sindsdien algemeen wordt aangehaald als een “streefvolume” om de werkzaamheid van de patch te vergroten2). De effecten van EBP bij intracraniële hypotensie zijn echter meestal toegespitst op postdurale punctie tijdens aftappen van CSF of spontane intracraniële hypotensie. Er zijn slechts weinig rapporten over EBP na incidentele durale scheur tijdens wervelkolomchirurgie.

EBP is effectief gebleken bij patiënten met spontane durale scheur. Zelfs patiënten met een vrij grote hoeveelheid CSF lekkage en patiënten met ernstige complicaties zoals intracraniële hematomen zijn effectief behandeld met EBP, zodat wij EPB overwogen voor postoperatieve incidentele durotomie op grond van dergelijk bewijs. Twee proeven met EBP die verlichting van symptomen en verbetering lieten zien, werden ook in cisterongrafie aangetoond. De effecten van EBP bij postoperatieve intracraniële hypotensie kunnen niet worden besproken na één succesvolle klinische trial, maar aanvullende trials en studies kunnen de basis vormen voor EPB-behandeling in dergelijke gevallen.

Wanneer postoperatief incidentele durotomie werd herkend, is conservatieve therapie of chirurgische correctie de therapeutische keuze geweest. Chirurgische correctie kan worden overwogen wanneer er geen reactie is op conservatieve therapie. EBP is een minder invasief therapeutisch alternatief. Omdat er echter geen rapport is over de indicatie voor EBP volgens de graad van het durale letsel of de grootte van de peudomeningocele, is aanvullend onderzoek nodig.

In ons geval onderging de patiënt een L4-5 wervelkolomoperatie bij een plaatselijke orthopeed, maar durale letsels werden op dat moment niet herkend. Na opname in ons ziekenhuis werd bij hem intracraniële hypotensie vastgesteld, veroorzaakt door een incidentele durotomie tijdens de operatie. Er was geen significante oplossing van de symptomen na conservatieve therapie met inbegrip van de vijf dagen bedrust en hydratatie. Na twee procedures van epidurale bloed patch, werd de patiënt asymptomatisch.