In Addiction: A disorder of choice beweert Gene Heyman dat drugsverslaving het resultaat is van natuurlijke processen waarbij vrijwillig (d.w.z. operant) gedrag een rol speelt, met name keuze. Deze benadering staat in schril contrast met de huidige opvatting, tenminste zoals die wordt verkondigd door het National Institute on Drug Abuse (NIDA) en het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), dat drugsmisbruik een ziekte is, meer bepaald: “Verslaving is een chronische, vaak recidiverende hersenziekte…vergelijkbaar met andere chronische, recidiverende ziekten, zoals diabetes, astma, of hartziekten….” (NIDA, 2008). In de loop van zeven hoofdstukken maakt Heyman zijn zaak duidelijk door de geschiedenis van drugsmisbruik en verslaving te beschrijven, de maatschappelijke reacties erop, casuïstiek van verslaafden, de epidemiologie van drugverslaving, “rationele” en “irrationele” keuzes, relaties tussen hersenen en gedrag, en benaderingen voor de behandeling van drugverslaving. Deze beschrijvingen vormen de basis voor de kernpunten die naar voren worden gebracht, namelijk dat normale, schijnbaar rationele keuzeprocessen kunnen leiden tot slechte langetermijnresultaten (b.v. verslaving), en dat inzicht in dergelijke processen een levensvatbare benadering biedt voor de preventie en behandeling van drugsverslaving. Van bijzonder belang voor de lezers van dit tijdschrift is dat de betrokken gedragsprocessen reeds in aanzienlijke mate zijn bestudeerd en gekarakteriseerd door degenen die onderzoek doen naar operante keuze. Bovendien is verspreid door de uiteenzetting een litanie van bewijsmateriaal dat de opvatting dat drugsverslaving een ziekte is, althans in de normale betekenis van dat woord, moeilijk te verdedigen maakt. In deze bespreking tracht ik enkele van de belangrijkste punten van Heyman over hoe normale keuzeprocessen een rol spelen in drugsverslaving kort te beschrijven en te evalueren, en zijn argumenten tegen de opvatting “verslaving is een hersenziekte” te belichten.
Het eerste van de zeven hoofdstukken geeft een overzicht van de geschiedenis van drugsgebruik en -misbruik, evenals informatie over de huidige prevalentie ervan. Hoewel alcoholmisbruik al eeuwenlang van tijd tot tijd wordt gedocumenteerd, is misbruik van andere drugs een betrekkelijk recent verschijnsel. Heyman merkt op dat de eerste “epidemie” in de Verenigde Staten plaatsvond aan het eind van de 19e eeuw, voordat wettelijke verbodsbepalingen werden ingesteld. Naast de eeuwige problemen met alcoholmisbruik, stond die periode bekend om het misbruik van opiaten. Een deel van dat misbruik was geconcentreerd bij de rijke “opiumeters” die laudanum misbruikten. Interessant is dat de incidentiecijfers uit die periode, vóór de wettelijke sancties, vergelijkbaar waren met die van nu. Het misbruik breidde zich echter ook uit tot mensen met een lagere sociaal-economische status, grotendeels in de vorm van het roken van opium in “opiumholen”. Heyman stelt dat de publieke bezorgdheid over het drugsmisbruik in de lagere klassen de aanzet gaf tot een reactie van de overheid. De goedkeuring van de Harrison Act in 1914 markeert een scharnierpunt in de publieke reactie op druggebruik en drugmisbruik. Deze wet is van toepassing op de belastingwetgeving, en sindsdien is de federale reactie op drugsmisbruik het werkterrein van het Ministerie van Financiën, en niet van het Ministerie van Justitie. De Drug Enforcement Administration (DEA), de opvolger van het Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), is een onderdeel van het ministerie van Financiën. De activiteiten van die organisatie en van het strafrechtelijk systeem dragen bij tot de huidige situatie, waarin maatschappelijk opgelegde straffen worden toegepast op mensen die aan een ziekte zouden lijden.
Zoals Heyman schetst, zijn de huidige kosten van drugsmisbruik enorm, met inbegrip van de kosten van handhaving en verloren productiviteit, en van opsluiting, die sinds 1980 vertienvoudigd is. Belangrijk is dat hij ons eraan herinnert dat drugsmisbruik een gedragsstoornis, of psychiatrische stoornis, is. Hij merkt ook op dat drugsmisbruik de enige psychiatrische stoornis is waaraan twee federale onderzoeksinstituten zijn gewijd, namelijk het National Institute on Drug Abuse (NIDA) en het National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Zonder expliciet de ironie te vermelden, wijst hij erop dat sinds de officiële aanvaarding van het standpunt dat drugsmisbruik een ziekte is, en de uitgave van zeer grote sommen onderzoeksgeld door NIDA en NIAAA, de prevalentiecijfers van druggebruik en -afhankelijkheid ofwel gestegen zijn ofwel ongewijzigd gebleven zijn.
Bij het schatten van de huidige cijfers van drugverslaving lijkt Heyman de zaak te overdrijven. Op grond van geciteerd onderzoek stelt hij dat ongeveer 30% van de Amerikaanse volwassenen op enig moment in hun leven heeft voldaan aan de diagnostische criteria voor alcoholmisbruik of -afhankelijkheid. Onderzoek van het geciteerde onderzoek (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) lijkt die schatting echter niet te ondersteunen. Hasin et al., bijvoorbeeld, melden ongeveer 18% prevalentie voor misbruik en 12% voor afhankelijkheid, twee percentages die niet bij elkaar zouden moeten worden opgeteld. Ongeacht welke schattingen juist zijn, het absolute aantal huidige en voormalige verslaafden is zeer groot. Hoe groot die populatie ook mag zijn, onderzoek bevestigt betrouwbaar dat slechts een relatief klein percentage, 25% of minder, van degenen die voldoen aan de criteria voor drugsmisbruik of verslaving ooit behandeling zoekt en krijgt. Dit feit speelt een grote rol in de volgende hoofdstukken.
Hoofdstuk 2 presenteert epidemiologische bevindingen over het ontstaan en de kenmerken van drugsverslaving. Ten eerste worden gegevens gepresenteerd die het nu welbekende feit bevestigen dat drugsgebruik gewoonlijk niet tot drugsmisbruik leidt. Voor de meeste drugs geldt dat slechts ongeveer 2-3% overgaat van incidenteel gebruik naar drugsverslaving. Heyman merkt echter terecht op dat 3% een zeer groot absoluut aantal individuen oplevert. Hij wijst ook op een interessante uitzondering: Amerikaanse militairen die in Vietnam hebben gediend, vertoonden een verbazingwekkend percentage van 40% verslaving aan opiaten na het gebruik ervan. Deze anomalie vormt de basis voor twee conclusies. Ten eerste, het hoge percentage opiaatverslaafden onder Vietnam-veteranen benadrukt het feit dat inzicht in de werking van een drug op neuronaal niveau niet voldoende is om de feiten van drugsmisbruik te verklaren. Ten tweede, en dit komt later in het boek, kan opiaatverslaving bij Vietnamveteranen implicaties hebben voor de studie van verslaving bij bredere bevolkingsgroepen.
In hoofdstuk 3 vat Heyman een aantal casestudies samen zoals gerapporteerd door huidige en voormalige drugsverslaafden. Hoewel deze verslagen zeer anekdotisch van aard zijn en daarom verdacht ten aanzien van algemeenheid, maakt Heyman er later gebruik van in zijn betoog over het gebruikelijke verloop van drugsmisbruik. Er is geen duidelijke manier om te bepalen in welke zin een van de gevallen typerend is, maar ze dienen in ieder geval een nuttige functie. Meer bepaald illustreren ze mogelijke temporele trajecten van drugsmisbruik. In het bijzonder beschrijven verschillende gevallen dat het drugsmisbruik eindigt op een bepaald punt in het leven van de verslaafde, meestal eind 20 of begin 30. Daarom leggen deze gevallen een inleidende basis voor de vraag of drugsverslaafden kunnen stoppen, een centraal onderwerp in hoofdstuk 4, dat de titel draagt: “Eens een verslaafde, altijd een verslaafde?”
Het openingsdeel van hoofdstuk 4 dient om de heersende opvatting te documenteren dat drugsverslaving voor het leven is, en Heyman geeft een samenvatting van onderzoek dat deze opvatting ondersteunt, waarbij hij opmerkt dat terugval na behandeling voor misbruik van welke drug dan ook over het algemeen met een hoge frequentie voorkomt. Gewoonlijk kan het terugvalpercentage binnen 6 maanden na voltooiing van een aanvankelijk succesvolle behandeling meer dan 50% bedragen (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Hier komt Heyman’s argument in een stroomversnelling. Heyman is het ermee eens dat terugval in behandeling vaak voorkomt, maar merkt op dat behandeling zelf niet vaak voorkomt. De meeste verslaafden gaan nooit in behandeling; dus wat gebeurt er met hen? Om deze vraag te beantwoorden analyseert Heyman de beschikbare epidemiologische gegevens over verslaafden in het algemeen, en komt hij tot de conclusie dat de meerderheid van alle drugsverslaafden volgens aanvaarde criteria uiteindelijk ophoudt met hun verslaving. Zijn analyse is overtuigend en de moeite van het lezen waard.
Heyman gaat in op de vraag of degenen die in behandeling gaan op de een of andere manier anders zijn dan degenen die dat niet doen, en vindt steun voor het feit dat ze inderdaad anders zijn. Bijvoorbeeld, de ongeveer 15% van de terugkerende Vietnam-veteranen die behandeling zochten, hadden terugvalpercentages van meer dan 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). De vraag lijkt daarom te zijn: Wat is er anders aan de populatie die behandeling zoekt? Ook hier suggereert Heyman een interessante mogelijkheid. Epidemiologisch bewijs uit een zeer groot onderzoek (Regier e.a., 1990) geeft aan dat drugsverslaafden die behandeling zoeken, vergeleken met degenen die dat niet doen, meer dan twee keer zoveel kans hebben om een comorbide psychiatrische stoornis te vertonen.
Heyman besluit hoofdstuk 4 met een hypothese over waarom de meeste, niet anderszins psychiatrisch gehandicapte, drugsverslaafden uiteindelijk stoppen met hun verslaving. Zijn opvatting is voor een belangrijk deel gebaseerd op de casuïstiek die in hoofdstuk 3 is gepresenteerd, en die is dat: “…of verslaafden drugs blijven gebruiken of stoppen, hangt voor een groot deel af van hun alternatieven.” (p.84). De biografische beschrijvingen van herstelde verslaafden wijzen vaak op de rol van financiële en familiebelangen, dat wil zeggen andere omstandigheden dan die welke direct verband houden met het verkrijgen en gebruiken van drugs, als belangrijke factoren bij het stoppen met drugsmisbruik. Met andere woorden, de overgang van misbruik naar herstel is gebaseerd op keuzealternatieven. Dat roept natuurlijk de vraag op hoe keuzevrijheid überhaupt tot het probleem kan leiden als keuzevrijheid in feite de weg naar herstel is. Die vraag wordt behandeld in de hoofdstukken 6 en 7.
In hoofdstuk 5 gaat Heyman nader in op het ziektemodel door de argumenten en gegevens te onderzoeken die dat perspectief ondersteunen. Ten eerste wijzen de voorstanders van drugsmisbruik als een ziekte op de aangetoonde rol van genetische factoren bij verslaving. Heyman erkent genetische bijdragen, maar wijst erop dat genetische invloed geen goede basis is om te concluderen dat drugsmisbruik een ziekteproces is. Hij merkt bijvoorbeeld op dat er een genetische associatie is voor religieuze keuze tussen identieke tweelingen die apart zijn opgegroeid (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Daaruit zouden weinigen concluderen dat religieuze keuze een ziekte is.
Een tweede klasse van argumenten vindt zijn basis in studies van neurale veranderingen geassocieerd met drugsmisbruik. Er is nu een overvloed aan bewijs waaruit blijkt dat hersenactiviteit en neuronale functies anders zijn bij druggebruikers dan bij niet druggebruikers (b.v. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Uit deze resultaten is de algemene conclusie: “Dat verslaving samenhangt met veranderingen in hersenstructuur en -functie is wat het in wezen tot een ziekte maakt.” (Leshner, 1997, p. 45) De logica van deze verklaring is duidelijk misleidend, zoals Heyman snel opmerkt. Elke blijvende verandering in gedrag zal geassocieerd worden met veranderingen in het centrale zenuwstelsel omdat het zenuwstelsel deelneemt aan gedrag. Men zou net zo goed kunnen concluderen dat lezen een ziekte is omdat de hersenen van lezers noodzakelijkerwijs verschillen van die van niet-lezers.
Als laatste punt van het hoofdstuk bezegelt Heyman het lot van de nu in diskrediet gebrachte opvatting dat dwangmatig, onwillekeurig hunkeren een kenmerk is van drugsverslaving: zowel dat het een betrouwbaar kenmerk is als dat het op de een of andere manier aangeeft dat er een ziekte is ontwikkeld. “Hunkeren” is uit de DSM geschrapt als diagnostisch kenmerk van drugsverslaving, maar het wordt nog steeds aangevoerd als iets dat relevant is, vooral voor terugval. Maar zoals Heyman opmerkt, als de meeste druggebruikers last hebben van hunkeren wanneer ze stoppen, dan kan hunkeren niet zo belangrijk zijn bij het veroorzaken van terugval, omdat ongeveer driekwart van degenen die verslaafd zijn permanent stoppen. Heyman geeft ook een samenvatting van degelijk empirisch bewijs dat erop wijst dat rapportages van craving en feitelijk drugsgebruik niet gecorreleerd zijn. Hij merkt echter wel op dat het de vraag blijft waarom iemand zich vrijwillig zou bezighouden met gedrag als onophoudelijk zoeken naar drugs, gezien de schadelijke effecten ervan. Daarmee geeft hij de aanzet tot hoofdstuk 6, dat de spil vormt van het boek.
In hoofdstuk 6 pleit Heyman voor de mogelijkheid dat normale keuzeprocessen aan de basis liggen van drugsmisbruik. Dat wil zeggen, hij stelt dat mensen er niet voor kiezen om verslaafd te zijn, maar dat ze wel keuzes maken die tot verslaving leiden. Hij stelt dat keuze altijd de keuze van de beste optie inhoudt, en dat drugs onder bepaalde omstandigheden voordelen hebben ten opzichte van andere uitkomsten, omdat ze onmiddellijk genot verschaffen, hun negatieve effecten worden uitgesteld, ze niet erg verzadigbaar zijn, en ze de waarde van andere opties kunnen ondermijnen. Deze voordelen roepen natuurlijk de vraag op: Waarom is niet iedereen verslaafd aan drugs? Heyman’s belangrijkste antwoord op deze vraag is dat mensen verschillen in hoe ze een reeks keuzes inkaderen. Met heldere voorbeelden laat hij overtuigend zien dat het totale voordeel over een reeks keuzes kan worden gemaximaliseerd door niet de onmiddellijk (lokaal, in zijn termen) betere optie te kiezen. Een belangrijk preventief middel is dan ook om geneesmiddelengebruik niet lokaal te framen, maar over een reeks keuzes heen, dat wil zeggen globaal. Hoewel zijn betoog op dit punt overtuigend is, toont het ook de grote zwakte van zijn uiteenzetting. Er wordt met name niet duidelijk uitgelegd wat framing precies is en hoe het tot stand komt. Heyman merkt op dat, “…global choice requires both reflection and forethought….” (p. 158). Reflectie en vooruitdenken lijken soorten gedrag te zijn, en er wordt betrekkelijk weinig gezegd over wat die activiteiten precies zijn en hoe ze kunnen worden ontwikkeld en in stand gehouden. Liggen zij ten grondslag aan rationele keuzes? Zijn het niet zelf keuzes?
Ondanks de minimale aandacht die wordt besteed aan de details van framing, moedigt Heyman’s visie sterk aan tot een fundamenteel onderzoeksprogramma dat speciaal gericht is op hoe globale in plaats van lokale framing van keuzes kan worden gegenereerd – mijns inziens een belangrijke bijdrage van dit boek. Een dergelijk programma zou duidelijk van nut kunnen zijn bij de preventie en behandeling van drugsmisbruik – alweer een illustratie van hoe fundamenteel onderzoek dat niet direct gericht is op vertaling, belangrijke inzichten kan verschaffen die uiteindelijk leiden tot effectieve praktische actie.
Na drugsmisbruik te hebben bestempeld als een operante keuze die uit de hand loopt, richt Heyman zich in zijn laatste hoofdstuk op de behandeling en preventie van drugsmisbruik. Hij begint met een aanval op een van de pijlers van het ziektemodel, met name het al te simplistische idee dat dopamineactiviteit in de hersenen een adequate verklaring biedt voor drugsmisbruik. Alle versterkende gevolgen, niet alleen drugs, worden in verband gebracht met veranderingen in de dopamine activiteit in de hersenen. Dat wil zeggen, als we dingen kiezen, verandert de dopamineactiviteit, ongeacht wat we kiezen, dus die veranderingen kunnen op zichzelf niet datgene zijn wat cruciaal is voor de ontwikkeling en instandhouding van drugsmisbruik. Zeggen dat dopamineactiviteit belangrijk is bij druggebruik is gewoon het neurofarmacologische equivalent van zeggen dat drugs dienen als bekrachtigers, iets dat al tientallen jaren bekend is.
In dit hoofdstuk onderzoekt Heyman ook factoren die verband houden met het vóórkomen van drugmisbruik en vindt er verschillende die zijn opvatting ondersteunen dat drugmisbruik het resultaat is van normale keuzeprocessen. Hij merkt bijvoorbeeld op dat druggebruikers meestal ongehuwd zijn, met de implicatie dat de aanwezigheid van een huwelijkspartner, dat wil zeggen een krachtige bron van sociale gevolgen, alternatieven biedt die effectief kunnen concurreren met andere alternatieven zoals drugs. In een aanvullend salvo tegen het ziektemodel merkt Heyman op dat het huwelijk niet beschermend is ten aanzien van verschillende andere psychiatrische kwalen, waaronder schizofrenie, depressie en obsessieve compulsieve stoornis (Robins & Regier, 1991). Dat het huwelijk beschermend kan zijn voor drugsmisbruik komt overeen met zijn opvatting dat alternatieve bronnen van consequenties voor keuzes van cruciaal belang zijn.
In het laatste deel van het hoofdstuk probeert Heyman te pleiten voor het belang van wat hij prudentiële regels noemt bij het voorkomen van drugsmisbruik. Het betoog is niet bijzonder overtuigend. Er wordt geen verband gelegd tussen keuzeprocessen en regelopvolging, dus het is niet duidelijk hoe het belangrijkste argument over de rol van keuze in drugsmisbruik verband houdt met de prevalentie van regelopvolging. Heyman beweert dat de meeste mensen geen druggebruiker worden omdat ze de gevestigde maatschappelijke regels volgen. Een probleem met die veronderstelling is dat ze voorbijgaat aan de reden waarom mensen die regels volgen. De vastgestelde mislukking van de “zeg gewoon nee”-beweging om drugsmisbruik te bestrijden (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) geeft zeker aan dat het niet erg effectief is om mensen regels te laten uitspreken en zeggen dat ze die zullen volgen. Bovendien is de suggestie dat het langetermijnvoordeel dat het volgen van regels oplevert, het volgen van regels op de een of andere manier versterkt, ook al te lichtzinnig. De vertragingen zijn over het algemeen veel te lang om versterking als het operatieve gedragsproces aan te voeren. Natuurlijk is Heyman niet de enige die er niet in slaagt een verklaring te geven over hoe regelnaleving, rationeel of irrationeel, zich ontwikkelt. Dit blijft een van de grote onopgeloste mysteries van het menselijk gedrag.
Om samen te vatten, Heyman’s boek is provocerend in twee belangrijke opzichten. Ten eerste, het ontwikkelt een zeer overtuigend geval dat drugsmisbruik niet moet worden beschouwd als een ziekte. De verschillende lijnen van bewijs die hij presenteert stapelen zich op en vullen elkaar aan, waardoor een vrijwel overweldigend argument ontstaat ten gunste van zijn bewering. Op zijn minst zouden instanties die onderzoek financieren en behandelingen aanbieden niet “al hun eieren” in de mand van de ziekte moeten leggen. Ten tweede komt Heyman met de redelijke suggestie dat drugsmisbruik kan worden beschouwd als een illustratie van keuzepatronen die op korte termijn geschikt zijn, geschikt in de zin dat ze voorspelbaar zijn op grond van wat bekend is over keuze. Die patronen zijn echter niet geschikt in globale, rationele zin op lange termijn. Dit gezichtspunt biedt verschillende mogelijkheden om drugsmisbruik aan te pakken. Een daarvan is eenvoudigweg alternatieven aan te brengen die krachtiger zijn in het sturen van de keuze dan de alternatieven die werken wanneer drugsmisbruik optreedt, zodat de basisprincipes van keuze, bijvoorbeeld gegeneraliseerde matching, kunnen werken om drugsmisbruik te vertragen in plaats van het te bevorderen. Deze benadering is kenmerkend voor veel van de relatief succesvolle behandelingsmethoden die nu worden gebruikt. Een tweede benadering, een die minder goed wordt begrepen, heeft te maken met het “herdefiniëren” van keuzes zodat gevolgen op langere termijn hun effect doen gelden. Wat “framing” van gedrag precies inhoudt en hoe dergelijk gedrag kan worden bevorderd, is echter nog niet opgehelderd. Dergelijke raadsels bieden een kans voor aanvullend onderzoek om te karakteriseren en te begrijpen wat “framing” is en in welke mate het gerelateerd is aan drugsmisbruik. Gezien de schijnbare hardnekkigheid van drugsmisbruik, zijn alternatieve wegen om het te begrijpen, zoals die worden voorgesteld in Addiction: Een keuzestoornis zijn zeker de moeite waard voor aanvullend onderzoek.