Dank u voor de gelegenheid om te reageren op de brief van de heer Reichmann waarin hij een return on investment (ROI) uitvoert en stelt: “Wanneer een farmaco-economische vergelijking wordt uitgevoerd en de feiten worden verzameld, is het moeilijk voor te stellen hoe de auteurs konden concluderen dat Makena zou moeten worden gebruikt. De enige verklaring is de overbelichte en ongegronde bezorgdheid over aansprakelijkheid.”

Het doel van ons artikel was om de tweeledige controverse uit te leggen die door de FDA en KV Pharmaceutical Company (KV) werd gecreëerd. Ten eerste is er de unieke situatie die ontstond toen de FDA hydroxyprogesterone als weesgeneesmiddel goedkeurde en tegelijkertijd bereidingsapotheken toestond het in de handel verkrijgbare product te bereiden. Onbedoeld leidt de eerste controverse tot de tweede – de vraag of individuele organisaties Makena moeten toevoegen aan hun formularia, gezien het feit dat de toevoeging of afwijzing niet is gebaseerd op de aanwezigheid van een alternatieve therapie met een ander geneesmiddel, maar op de aanwezigheid van hetzelfde geneesmiddel als alternatief tegen een drastisch lagere prijs.

De ROI-analyse van de heer Reichmann is gebrekkig, omdat deze geen rekening houdt met patiënt-assistentieprogramma’s, vouchers, en bedrijfskortingen. Zo betalen bijvoorbeeld onverzekerde patiënten met een bruto jaarinkomen van minder dan $ 60.000 niets voor het geneesmiddel in het kader van een bijstandsprogramma. In ieder geval is een ROI-analyse niet nodig, omdat men zonder enige berekening gemakkelijk kan bepalen wat de meest kosteneffectieve optie is. Hoewel kostenbeheersing een belangrijke factor is bij het bepalen of een geneesmiddel moet worden gebruikt in plaats van een ander, moeten ook andere factoren in overweging worden genomen. De oorspronkelijke controverse lijkt misschien te gaan over de kosten van het geneesmiddel. Maar buiten de kostenkwestie liggen vragen waarop we geen antwoord hebben.

Het standpunt van de heer Reichmann is gebaseerd op een feitenoverzicht van zes punten, waarvan wij ten minste vier punten betwisten:

1. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) is voorstander van het gebruik van samengestelde 17P voor de juiste klinische indicatie. De volgende ACOG-verklaring houdt geen steun in:1

Er kunnen belangrijke kwaliteitsrisico’s bestaan voor samengestelde middelen, met name wanneer steriliteit belangrijk is (bv. injecteerbare en inhaleerbare middelen). … artsen en patiënten moeten voorzichtig zijn met het voorschrijven en gebruiken van producten die grotendeels niet zijn getest op veiligheid en werkzaamheid.

2. De FDA steunt het gebruik van samengestelde 17P. Na publicatie van ons artikel heeft de FDA een document met vragen en antwoorden uitgebracht ter verduidelijking van haar verklaring van 15 juni,2 waarin het volgende wordt gesteld:

Als er een door de FDA goedgekeurd geneesmiddel is dat medisch gezien geschikt is voor een patiënt, moet het door de FDA goedgekeurde product worden voorgeschreven en gebruikt. Makena is goedgekeurd op basis van een bevestigend bewijs van veiligheid en werkzaamheid. … Wanneer een door de FDA goedgekeurd geneesmiddel in de handel verkrijgbaar is, beveelt de FDA daarom aan dat artsen het door de FDA goedgekeurde geneesmiddel voorschrijven in plaats van een samengesteld geneesmiddel, tenzij de voorschrijvende arts heeft vastgesteld dat een samengesteld geneesmiddel noodzakelijk is voor de specifieke patiënt en voor de patiënt een belangrijk verschil zou betekenen ten opzichte van het door de FDA goedgekeurde, in de handel verkrijgbare product.

Wederom wijst deze verklaring nauwelijks op steun.

In weerwil van de verklaring van de FDA heeft KV op 5 juli 2012 een rechtszaak tegen de FDA aangespannen omdat de FDA in strijd met de Orphan Drug Act van 1983 de wettelijke marktexclusiviteit van Makena voor weesgeneesmiddelen gedurende 7 jaar zou hebben opgeheven door de facto goedkeuring te verlenen aan samengestelde versies van 17P die bestemd waren voor gebruik voor dezelfde indicatie als waarvoor Makena was goedgekeurd.3 De exclusiviteit op grond van de Orphan Drug Act kan slechts in drie omstandigheden worden beperkt: (a) wanneer er onvoldoende hoeveelheden beschikbaar zijn (d.w.z. toegang), (b) wanneer de FDA de status van weesgeneesmiddel intrekt, en (c) wanneer de houder van de exclusiviteit ermee instemt.4

KV lijkt in financiële problemen te verkeren; het heeft onlangs het faillissement aangevraagd.5 Zelfs als het bedrijf gelijk krijgt, is er al een Abbreviated New Drug Application (ANDA) ingediend voor generiek injecteerbaar 17P, dat off-label gebruik voor dezelfde indicatie als Makena mogelijk zou maken.

3. Samengesteld 17P is in wezen gelijkwaardig en overal in de VS gemakkelijk verkrijgbaar. Verschillende staten erkennen dat samengesteld 17P mogelijk niet verkrijgbaar is. Het Kentucky Department of Medicaid Services staat goedkeuring van Makena toe als er “geen toegang is tot een apotheek die 17P kan bereiden. “6

4. De Society for Maternal-Fetal Medicine heeft geen problemen gevonden met het gebruik van magistrale bereidingen van 17P. Dit is in strijd met recente erkenningen van deze groep dat er inherente verschillen zijn tussen door de FDA goedgekeurde Makena- en magistrale bereidingen en dat magistrale bereidingen onder minder strenge omstandigheden worden gemaakt, met een grotere kans op menselijke fouten.7

Terugkomend op het commentaar betreffende de te grote nadruk op aansprakelijkheid, merken wij op dat vrijwaringsclausules voor magistrale bereidingen de zaak niet zullen redden. De verzekering voor medische wanpraktijken zal waarschijnlijk geen magistrale bereidingen dekken wanneer er een FDA-goedgekeurd product voor in de plaats komt. In een enquête (zij het een door de KV gesponsorde) onder 401 verloskundigen vond 39% dat beroepsaansprakelijkheid enigszins of zeer belangrijk was bij hun beslissing om geen magistraal bereid 17P voor te schrijven, en 46% was het eens met de stelling dat er meer beroepsaansprakelijkheid is bij het voorschrijven van magistraal bereid 17P wanneer er een FDA-goedgekeurd product beschikbaar is.8

De aansprakelijkheid van ziekenhuisapotheken en artsen die een magistraal bereid medicijn gebruiken wanneer er een FDA-goedgekeurde versie beschikbaar is, wordt misschien niet door alle lezers volledig op waarde geschat. In de richtlijnen van de American Society of Health-System Pharmacists9 staat:

De apotheekdirecteur moet de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de patiëntresultaten van alle medicatiegerelateerde activiteiten die op of voor de werklocaties van de organisatie worden uitgevoerd, ongeacht of deze door de organisatie of door personeel van contractanten op of buiten de locatie worden uitgevoerd.

Als patiënten niet weten dat hun artsen niet-commerciële producten gebruiken terwijl er wel commerciële producten beschikbaar zijn, kunnen de juridische gevolgen aanzienlijk zijn, vooral als er sprake is van schadelijke effecten of overlijden als gevolg van een verontreinigd of verkeerd geconcentreerd product. Daarom moeten alle risico’s worden uitgelegd en moet geïnformeerde toestemming worden verkregen van de patiënt die een samengesteld 17P-product gebruikt. Overigens, ware het niet voor deze unieke situatie waarin een door de FDA goedgekeurd product bestaat, dan zouden de auteurs van het P&T artikel (die beiden apotheker zijn) ook pleiten voor het bereiden van 17P.

Events that have occurred, including a lawsuit against the FDA, indicate that we can’t afford to take a simplistic view of the current situation. Naast de vraag of het geneesmiddel moet worden toegevoegd aan een ziekenhuisformule, bestaat er nu een grotere controverse, namelijk die over de afweging tussen de kosten en de toegankelijkheid van Makena en het grote publieke belang bij het behoud van de stimulansen voor de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen. Misschien is de tijd gekomen voor wijzigingen in de Orphan Drug Act, aangezien prijsuitbuiting onder deze wet routine is geworden.