Discussie

Hoewel torsie van een uterus leiomyoom als een chirurgische noodsituatie wordt beschouwd, moeten gezien de overlap in klinische presentatie en de lage incidentie, andere potentiële oorzaken van een acuut abdomen, zoals appendicitis, bekkenontstekingsziekte en ovariumtorsie worden uitgesloten alvorens een leiomyoom torsie te overwegen. Zelfs bij afwezigheid van deze andere oorzaken wordt de pijn meestal toegeschreven aan een degenererend leiomyoom en niet aan een leiomyomateuze torsie. Het is belangrijk op te merken dat, hoewel baarmoederleiomyomen inderdaad buitengewoon vaak voorkomen, pedunculatie (een voorwaarde voor torsie) ongewoon is, en nog zeldzamer is torsie van een gepedunculeerd leiomyoom, in feite zo zeldzaam dat het werkelijke incidentiecijfer momenteel onbekend is . Een recente retrospectieve analyse uit 2018 toonde aan dat van 2022 patiënten die een operatie ondergingen voor complicaties als gevolg van een gediagnosticeerd subserosaal leiomyoom, slechts 5 gevallen van fibroomtorsie intraoperatief werden bevestigd, een incidentie van minder dan 0,25% in deze chirurgische populatie .

Torsie van een gesteeld fibroom resulterend in een acuut abdomen vereist onmiddellijk chirurgisch ingrijpen, omdat langdurige torsie kan leiden tot ischemisch gangreen en resulterende peritonitis . Bovendien is er melding gemaakt van een geassocieerde volvulus van de dunne darm. Behandeling van leiomyoom torsie is met laparoscopische myomectomie, zelfs in het geval van eerste trimester obstetrische patiënten, waar de complicaties geassocieerd met onbehandelde fibroïde torsie opwegen tegen het risico van obstetrische operatie.

In eerdere rapporten CT, echografie (US), en magnetische resonantie beeldvorming zijn alle gebruikt om de aanwezigheid van een pedunculated leiomyoma op te helderen, maar de werkzaamheid bij het vaststellen van een preoperatieve diagnose van fibroïde torsie is niet vastgesteld. Roy et al meldden dat torsie van een uterus leiomyoom zowel met CT- als met US-beeldvormingsmodaliteiten kon worden gevisualiseerd, maar merkten op dat US minder gevoelig was als screeningsinstrument, wat waarschijnlijk gedeeltelijk verband houdt met technische factoren en de ervaring van de scantechnicus. Tsai et al ontdekten eveneens dat, hoewel US adequate visualisatie van een leiomyoom gaf, torsie van de fibroom moeilijk prospectief te waarderen was met beeldvorming. Tenslotte rapporteerden Kim et al niet-specifieke magnetische resonantie beeldvormende bevindingen, met vergelijkbare daaropvolgende US studies, waarbij zij opmerkten dat hoewel kleurendoppler verdenking kan wekken voor torsie van een uterus myoom, vergelijkbare bevindingen bij een subserosaal myoom nog steeds te inconsistent zijn om definitieve diagnostische US criteria te creëren, vooral wanneer een getorsioneerde pedikel dun is . De algemene consensus in de huidige literatuur lijkt te zijn dat preoperatieve beeldvormingsbevindingen inconsistent blijven met slechts bescheiden sensitiviteit en specificiteit, en dat directe visualisatie tijdens laparoscopische chirurgie de voorkeursmethode is voor het vaststellen van een nauwkeurige diagnose van een getorsed leiomyoma.

Onze casus toont multimodaliteitsbeeldvormingsvoorbeelden van deze zeldzame entiteit. Met name CT van het bekken met intraveneus contrast kan intervalveranderingen in grootte, abnormale of zelfs afwezige perfusie van het fibroom en congestie van de vasculaire pedikel op de plaats van torsie aantonen. Het gebruik van kleuren- en power-Doppler op US om de aan- of afwezigheid van bloedstroom door de pedikel en in het myoom te onderzoeken, zoals in dit geval, kan een extra techniek zijn om de aanwezigheid van een leiomyoomtorsie te evalueren. Deze beeldvormingsbevindingen in combinatie met de klinische presentatie kunnen de preoperatieve verdenking van torsie doen rijzen. Wij voegen hieraan toe dat de vergelijking met eerdere en externe studies heeft bijgedragen tot een betere interpretatie van de beeldvormingsbevindingen in dit geval. De verandering in grootte en de evolutie van de perfusieveranderingen in het myoom deden het vertrouwen in de preoperatieve diagnose toenemen. Hoewel directe visualisatie en chirurgie de primaire middelen blijven voor het stellen van de diagnose van torsed pedunculated fibroid, kan het bewustzijn van deze beeldvormingsbevindingen in combinatie met de klinische presentatie radiologen helpen om deze entiteit prospectief in het differentieel te overwegen.