To the Editor: Hoewel obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) bij mentale retardatie vroeger als zeldzaam werd beschouwd,1 heeft recent onderzoek dit geloof voldoende ontkracht. De prevalentie van ritueel gedrag wordt gerapporteerd als 3,5% bij personen met milde tot ernstige mentale retardatie2 en 40% bij ernstige tot ernstige mentale retardatie.3 Bij het syndroom van Down varieert de prevalentie van dwangmatig gedrag van 0,8%4 tot 4,5%.5 Opvallend is dat veel van deze literatuur melding maakt van dwanghandelingen of rituelen, en zelden zijn obsessies beschreven. Wij rapporteren de casus van een meisje met milde mentale retardatie met seksuele obsessies.

Case report. Mary, een 17-jarig meisje met gediagnosticeerde lichte mentale retardatie (IQ = 53), presenteerde zich in september 2009 met een 6 maanden lange geschiedenis van progressief teruggetrokken gedrag, slechte persoonlijke hygiëne, gebrek aan interesse in huishoudelijk werk, prikkelbaarheid, en agressie gericht op haar moeder. Er was geen voorgeschiedenis van koorts met huiduitslag, toevallen of medicatiegebruik. De persoonlijke geschiedenis toonde een vertraagde taalverwerving, hoewel ze een bevredigend niveau van spreken had bereikt voor de huidige ziekte. Ze was in staat om zelfstandig de dagelijkse activiteiten uit te voeren en hielp haar moeder in het huishouden. Ze stopte met school na de 5e klas vanwege leermoeilijkheden.

Lichamelijke onderzoeksresultaten waren onopvallend. Onderzoek van de mentale status (MSE) toonde een geagiteerd en verfomfaaid adolescent meisje dat vijandigheid ten opzichte van haar moeder vertoonde. Er werd geen hallucinant gedrag waargenomen. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis en haar lever- en nierfunctie, bloedglucose, elektrolyten en hematologische indices bleken binnen de normale grenzen te liggen. Hoofd computertomografie (CT) scan en elektro-encefalografie (EEG) toonden geen afwijkingen. Een voorlopige diagnose van niet-gespecificeerde niet-organische psychotische stoornis werd gesteld (ICD-10). Ze kreeg risperidon 3 mg/d en trihexyfenidyl 4 mg/d voorgeschreven, wat haar agressie verminderde. Bij de follow-up MSE was ze kalm, maar was terughoudend om geïnterviewd te worden. Ze werd ontslagen na 2 weken.

Bij de follow-up een week later, meldden haar ouders verbetering in agressie, maar niet in persoonlijke hygiëne en interactie. Deze keer was Mary coöperatief en gaf ze toe dat ze 6 maanden lang herhaaldelijke, ongemakkelijke en aanhoudende gedachten had over het aanraken van mannelijke genitaliën. Ze beschouwde ze als “slecht” en probeerde ze te weerstaan. Zelden raakte ze echter de genitaliën van haar vader aan terwijl hij sliep. Tijdens zo’n poging werd ze gezien door haar moeder, die haar berispte. Hoewel Mary de daad nooit herhaalde, ontwikkelde ze prikkelbaarheid en vijandigheid ten opzichte van haar moeder. Ze onthulde dat ze zich schaamde om deze gedachten aan haar moeder of aan ons te onthullen tijdens de ziekenhuisopname. Er waren geen bijkomende obsessies, dwanghandelingen of psychotische symptomen. Haar diagnose werd bijgesteld naar OCD, overwegend obsessies. Haar Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) score was 19, wat overeenkomt met een matige stoornis.6

Na bespreking en geïnformeerde toestemming van Mary en haar ouders, stopten we met risperidon en trihexyfenidyl terwijl we uitkeken voor het opnieuw optreden van gedragsproblemen en begonnen we met clomipramine van 25 mg/d, dat werd verhoogd tot 75 mg/d in 2 weken. Evaluaties werden onafhankelijk uitgevoerd door de auteurs, zowel in het begin als bij follow-ups. Na 4 weken was haar Y-BOCS score gedaald tot 10 en meldde ze substantiële vermindering van obsessies, terwijl haar ouders verbetering meldden in haar stemming, interactie en zelfzorg. Haar Y-BOCS score was 4 op week 8, die niet significant veranderde op latere follow-ups. Ze bleef goed gedurende de volgende 10 maanden, waarna ze niet meer kwam.

Een overzicht van de literatuur toont aan dat dwangmatige of rituele verschijnselen de dominante presentaties zijn van OCD bij mentale retardatie.2,3,7 Deze observatie zou deels te wijten kunnen zijn aan de onderzoeksopzet waarbij de nadruk ligt op observeerbaar repetitief gedrag in plaats van innerlijke conflicten bij het diagnosticeren van OCD2,7 en deels aan de onderliggende verstandelijke beperking, die de vorming en expressie van obsessies verhindert.7 Toch illustreert deze casus, samen met andere casusbeschrijvingen van gemengde obsessies en compulsies bij licht verstandelijk beperkten8,9 , dat sommige van deze personen over voldoende cognitieve middelen kunnen beschikken om obsessies te vormen en hun onredelijkheid te erkennen. Dit rapport is vooral opmerkelijk omdat het seksuele obsessies rapporteert als de enige presentatie van OCD bij mentale retardatie, wat tot nu toe nog niet is beschreven.

Ondanks de initiële diagnose van niet-gespecificeerde niet-organische psychose, vertoonde onze patiënt geen hallucinaties, wanen, of gedachtestoornissen gedurende het ziektebeloop. Het is denkbaar dat risperidon, toegediend in het begin, haar kalmeerde om evaluatie mogelijk te maken. Bovendien suggereert het feit dat zij volledig reageerde op en goed bleef bij behandeling met clomipramine alleen, dat zij leed aan een primaire obsessieve ziekte en niet aan OCD die comorbide was met een psychose. Daarom is een zorgvuldige beoordeling nodig bij patiënten met mentale retardatie bij wie agressie secundair zou kunnen zijn aan onderliggende obsessies.