Commentary

Early-onset absence epilepsie (EOAE), of het begin van absence aanvallen op een leeftijd jonger dan 4 jaar, kan anders zijn dan klassieke kinder absence epilepsie (1). De aanvallen kunnen atypischer zijn en vereisen anticonvulsiva in polyfarmacie (2). Hoewel minder vaak voorkomend dan typische absence epilepsie bij kinderen, kunnen kinderen met EOAE een aanzienlijk deel van een pediatrische verwijzingsepilepsiepraktijk uitmaken.

Recent bewijs heeft gesuggereerd dat sommige patiënten met EOAE GLUT1 (glucose transporter 1) deficiëntie als oorzaak van hun epilepsie kunnen hebben (3-5). Hoewel dit concept de laatste jaren aan populariteit heeft gewonnen, werd het voor het eerst formeel als een mogelijkheid geopperd door Dr. Larry Hirsch in een redactioneel artikel (6). Dr. Arsov en de groep van het Epilepsy Research Centre aan de Universiteit van Melbourne zijn de belangrijkste onderzoekers die sinds 2009 aan dit evoluerende GLUT1-verhaal hebben toegevoegd, met bijna jaarlijkse publicaties waarin de twee aandoeningen worden gekoppeld (3-5).

Het spectrum van GLUT1-deficiëntie blijft zich snel uitbreiden, grotendeels te wijten aan de wijdverspreide beschikbaarheid van de genetische test SLC2A1 (solute carrier family 2, lid 1). Deze serumtest is zeker eenvoudiger te verkrijgen dan de meer omslachtige lumbaalpunctie die vroeger nodig was voor de diagnose. Als gevolg hiervan is GLUT1 recent in verband gebracht met andere aandoeningen dan epilepsie, waaronder paroxysmale exertionele dyskinesie, alternerende hemiplegie van de kindertijd, hemolytische anemie, en paroxysmale choreoathetose met spasticiteit (7).

In 2009 rapporteerden Suls en collega’s de resultaten van een screening van 34 kinderen met EOAE. Zij identificeerden 4 (12%) met GLUT1-deficiëntie, in de leeftijd van 7 tot 28 jaar (3). Het jaar daarop werden vervolgens twee families gepubliceerd bestaande uit 15 personen met SLC2A1, waarvan er 10 absence-type epilepsie hadden (4). Deze huidige publicatie in Epilepsia door dezelfde groep was bedoeld om de studieresultaten van 2009 te bevestigen en de incidentie van SLC2A1-mutaties te bepalen in een ander, iets groter (55 patiënten) cohort met EOAE (5).

Verrassend genoeg waren de resultaten bijna identiek met 7 van de 55 (13%) die SLC2A1-mutaties hadden als oorzaak van hun EOAE. Zes van de 7 waren mannen, en het begin was typisch 2 tot 3 jaar oud. Er werd beperkte informatie verstrekt over klinische kenmerken die een aanwijzing hadden kunnen zijn voor de diagnose GLUT1, zoals gevoeligheid voor koolhydraten; de aanwezigheid van een verstandelijke handicap werd echter gezien bij de helft, bewegingsstoornissen bij één, en een CSF/plasma glucose ratio < 0,45 bij geen enkele.

Combinatie van beide EOAE-onderzoeken door de Australië-groep, bleken 11 van 89 (12%) met EOAE GLUT1-deficiëntie te hebben (3, 5). Dit is zeer opvallend, en ik ben het eens met hun verklaring dat deze bevindingen “belangrijke implicaties kunnen hebben voor de behandeling en de genetische counseling” (5). Erkennend dat er enige controverse bestaat over deze 10% prevalentie – een multicenter Italiaanse serie vond onlangs niemand met SLC2A1 mutaties in een cohort van 84 kinderen – lijkt het nog steeds gerechtvaardigd om alle patiënten met EOAE te testen vanwege het lage risico en de potentieel hoge opbrengst (8).

Wat misschien wel het meest teleurstellend was, was de lage implementatie van dieetmanagement voor deze kinderen, ondanks het feit dat de auteurs in hun besprekingen terecht stellen dat “het ketogeen dieet de behandeling bij uitstek is voor GLUT1 encefalopathie” (3) en “het eerder overwegen van het ketogeen dieet kan leiden tot aanvalscontrole en verbeterde cognitieve resultaten” (5). In de drie series samen werden slechts 4 van de 21 (19%) met absence epilepsie behandeld met het ketogeen dieet (3-5).

Van zeven kinderen in deze series werd gemeld dat ze nog steeds absence aanvallen hadden, ondanks soms “meerdere medicijnen”, maar toch kregen ze niet de algemeen erkende behandeling van eerste keus. Er wordt niet vermeld waarom dieetbehandeling niet werd toegepast, dus misschien weigerden sommige ouders of proefpersonen of was het dieet om financiële of logistieke redenen niet haalbaar. Dieetmanagement kan zeer nuttig zijn bij absence epilepsie (zowel EOAE als meer klassieke gevallen) en zou moeten worden besproken wanneer een patiënt (kind of volwassene) medicatieresistent wordt, vooral voor degenen met GLUT1 deficiëntie (9).

De komende jaren zullen zeer interessant worden op het gebied van GLUT1 deficiëntie. Welke andere epilepsieën zullen worden onthuld als mogelijk te wijten aan GLUT1? Naarmate de SLC2A1 genetische test breder beschikbaar en goedkoper wordt, zullen andere paroxysmale neurologische aandoeningen – zoals migraine, multiple sclerose, of mitochondriale aandoeningen – in sommige gevallen etiologisch in verband kunnen worden gebracht met deze mutatie? Ten slotte, zou een positieve SLC2A1 uitslag, vroeg geïdentificeerd voor een kind met epilepsie, leiden tot het eerstelijns gebruik van een ketogeen dieet? Dit lijkt logisch en in veel opzichten misschien de enige reden om op SLC2A1 te testen. Mocht het natuurlijke beloop van deze epilepsieën worden verbeterd door een dergelijk vroeg dieet, dan zou deze genetische test belangrijke implicaties kunnen hebben.