Mannelijke besnijdenis is de oudst bekende menselijke chirurgische procedure, met historische documenten en archeologisch bewijs dat de praktijk teruggaat tot de oude Egyptenaren in de 23e eeuw voor Christus. In Israël is de besnijdenis van pasgeborenen een routinepraktijk. Volgens de Joodse wet is besnijdenis de fysieke weergave van het verbond tussen God en Abraham dat in het Oude Testament wordt beschreven, en is het vereist voor de opname van mannen in het Joodse geloof. Pasgeboren jongetjes worden besneden tijdens een traditionele ceremonie die brit milah wordt genoemd, waarbij de voorhuid van de penis wordt verwijderd door een religieuze figuur, bekend als een mohel, op de 8e dag na de geboorte. De meeste mohelim zijn niet medisch opgeleid, hoewel opleiding en certificering beschikbaar zijn via het Israëlische Ministerie van Volksgezondheid. De procedure wordt uitgevoerd als een feestelijke gebeurtenis, in schone maar niet steriele omstandigheden, en vaak in aanwezigheid van familie en vrienden.

In dit nummer van IMAJ documenteert Dr. Naimer het geval van een 8 dagen oude pasgeborene die bloedingscomplicaties ondervond van een routine traditionele besnijdenis en vervolgens een chirurgische behandeling kreeg in een nabijgelegen ziekenhuis. Nadat de bloeding met succes was verholpen, voerde de chirurg een huidtransplantatie uit. Dr. Naimer merkt op dat de huidtransplantatie resulteerde in een litteken op de lies van de patiënt, en stelt dat, hoewel de eerste operatie om de bloeding te behandelen mogelijk levensreddend was, de aanvullende procedure onnodig en nalatig was.

Neonatale besnijdenis bij mannen is over het algemeen een veilige procedure, met een algemeen complicatiecijfer in Israël van slechts 0,34% . Maar net als bij elke andere operatie lopen patiënten wel enig risico. De door Dr. Naimer gedocumenteerde complicatie is zo’n zeldzaam geval. Complicaties van besnijdenis bij mannen zijn meestal klein, vaak met bloedingen, uitvloeiingen of plaatselijke infecties, en zijn bijna altijd te verhelpen.

In Israël neemt het aantal neonatale besnijdenissen toe die worden uitgevoerd als medische ingreep met plaatselijke verdoving. Een prospectieve studie van aan besnijdenis gerelateerde complicaties bij mannelijke zuigelingen suggereerde dat, hoewel ongewenste voorvallen over het algemeen zeldzaam waren, complicaties aanzienlijk waarschijnlijker waren wanneer procedures werden uitgevoerd door mohelim als rituele ceremonies dan wanneer ze werden uitgevoerd als medische procedures .

Voorts heeft onderzoek in de Verenigde Staten, waar neonatale besnijdenis overwegend als een medische ingreep wordt uitgevoerd, aangetoond dat het risico van urineweginfecties bij zuigelingen meer dan tien keer lager is bij besneden mannen dan bij onbesneden mannen , maar studies in Israël hebben de tegenovergestelde tendens gerapporteerd. Het risico van urineweginfecties bij besneden mannelijke pasgeborenen in Israël is meer dan driemaal hoger dan bij onbesneden mannelijke pasgeborenen in de VS. Verdere analyses schreven het verhoogde risico op UTI bij zuigelingen in Israël toe aan de methoden die gewoonlijk gebruikt worden bij rituele besnijdenisprocedures. Twee studies toonden aan dat in vergelijking met mannelijke zuigelingen die besneden waren door een arts, mannelijke zuigelingen die besneden waren door een mohel respectievelijk 2,8 en 4,3 keer meer kans hadden op UTI. Het verhoogde risico op UTI bij mannen die een rituele besnijdenis ondergaan, kan te maken hebben met de techniek om homeostase te bereiken tijdens de procedure. Mohelim brengen gewoonlijk gewikkelde gaasverbanden rond de penisschacht aan, die de urinestroom kunnen tegenhouden en tot een UTI kunnen leiden. Deze verbanden kunnen enkele uren blijven zitten en er is aangetoond dat het risico op UTI’s positief gecorreleerd is met de duur dat de verbanden worden gedragen. Tijdens medische ingrepen gebruiken artsen lichte plaatselijke druk met calcium-natriumalginaatvezels die binnen enkele uren desintegreren. Deze bevindingen suggereren sterk dat, ook al is het onwaarschijnlijk dat rituele methoden bijwerkingen veroorzaken, besnijdenissen het veiligst en doeltreffendst kunnen worden uitgevoerd als medische procedures.

Hoewel in sommige settings de vraag naar besnijdenis voornamelijk wordt gedreven door religieuze, culturele of esthetische redenen, is het de laatste jaren duidelijk geworden dat de procedure op lange termijn medische voordelen heeft. Drie recente gerandomiseerde onderzoeken in Afrika hebben aangetoond dat medische besnijdenis de verwerving van het humane immunodeficiëntievirus bij mannen met 51-60%, genitale herpes met 28-34% en het hoog-risico humaan papillomavirus, dat tot peniskanker kan leiden, met 32-35% vermindert. Uit langetermijnanalyses is ook gebleken dat deze preventieve voordelen met de tijd toenemen. Vrouwelijke vrouwen zouden ook indirect baat hebben bij besnijdenis door een verminderd risico op overdracht door hun mannelijke partners. Uit een onderzoek naar de voordelen voor vrouwen bleek dat vrouwelijke partners van besneden mannen een lager risico hadden op bacteriële vaginose, Trichomonas vaginalis-infectie en een hoog risico op humaan papillomavirus, dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Besnijdenis van mannen biedt deze medische voordelen door het verwijderen van HIV-doelwitcellen (T-cellen en dendritische cellen) die zich in het voorhuidslijmvlies bevinden, en door het verwijderen van de voorhuidholte die bacteriën en virussen kan herbergen die seksueel overdraagbare infecties veroorzaken.

Observatiestudies naar besnijdenis van mannen in de Verenigde Staten hebben vergelijkbare verminderingen in de incidentie van seksueel overdraagbare infecties aangetoond, wat suggereert dat de schattingen van de werkzaamheid van deze proeven van toepassing zijn op contexten buiten Afrika. Besnijdenis bij mannen wordt ook in verband gebracht met andere medische voordelen, waaronder een tienvoudige vermindering van het risico van infecties van de urinewegen bij kinderen en mogelijke verminderingen van het risico van chancroïd, syfilis, phimosis en balanitis . Als gevolg van dit overtuigende bewijs hebben de Wereldgezondheidsorganisatie en het gezamenlijke programma van de Verenigde Naties inzake HIV/AIDS aanbevolen om vrijwillige medische besnijdenis bij mannen op te nemen als onderdeel van een HIV-preventiestrategie voor regio’s met een hoge HIV-incidentie.

Een recente analyse van de uitgebreide financiële en gezondheidsimplicaties van besnijdenis bij mannen in de VS heeft aangetoond dat de procedure een kostenbesparende interventie is om de incidentie van infantiele mannelijke UTI en mogelijke seksueel overdraagbare infecties bij mannen en hun vrouwelijke partners te verminderen. Dit economische bewijs ondersteunt verder de waarde van besnijdenis als een effectief medisch hulpmiddel met brede sociale en gezondheidsvoordelen.

In het licht van recent gerandomiseerd onderzoek dat aantoont dat besnijdenis van mannen aanzienlijke gezondheidsvoordelen heeft voor mannen en hun vrouwelijke partners, is het duidelijk dat coördinatie tussen medische en religieuze gemeenschappen waardevol zou zijn om tegemoet te komen aan de religieuze en culturele belangen van joodse mannen en tegelijkertijd de veiligheid en werkzaamheid van een inherent medische procedure te waarborgen. De ervaring in Afrika ten zuiden van de Sahara met de uitbreiding van besnijdenisprogramma’s voor mannen leert dat mensen zonder medische achtergrond kunnen worden opgeleid om de procedure met succes en efficiënt uit te voeren. Daarom kunnen doeltreffende programma’s om de medische opleiding van mohelim in Israël te vergemakkelijken en te reguleren bijzonder waardevol zijn.