zie ook p 332
Herkenning en behandeling zijn van cruciaal belang; depressie verergert het beloop van een chronische ziekte
Chronische medische ziekten worden consequent geassocieerd met een verhoogde prevalentie van depressieve symptomen en stoornissen.1,2 In sommige gevallen lijkt depressie het gevolg te zijn van specifieke biologische effecten van chronische medische ziekten. Voorbeelden van deze relatie zijn aandoeningen van het centrale zenuwstelsel – zoals de ziekte van Parkinson, cerebrovasculaire aandoeningen of multiple sclerose – en endocriene aandoeningen – zoals hypothyreoïdie. In andere gevallen lijkt het verband tussen depressie en chronische medische ziekten te worden gemedieerd door gedragsmechanismen; de door de ziekte opgelegde beperkingen van de activiteit leiden tot een geleidelijke terugtrekking uit lonende activiteiten.3 Waarom zouden huisartsen alert moeten zijn op de mogelijkheid van depressie bij hun patiënten met chronische ziekten? Waarom zien ze het soms over het hoofd? En wat kunnen ze doen om dit schrijnende geestelijke gezondheidsprobleem te beheersen?
Depressie verhoogt de totale ziektelast bij patiënten met chronische medische aandoeningen aanzienlijk. In vergelijking met patiënten zonder depressie, ondervonden ambulante patiënten met depressieve symptomen of stoornissen een vermindering van de kwaliteit van leven4 en hadden ze bijna twee keer zoveel dagen van beperkte activiteit of gemist werk vanwege ziekte.5 Evenzo wordt depressie geassocieerd met een toename van 50% tot 100% in het gebruik van gezondheidsdiensten en kosten.6
Depressie is ook in verband gebracht met een verhoogde ziektegerelateerde morbiditeit en mortaliteit. De resultaten van bevolkingsonderzoeken hebben een bescheiden verband aangetoond tussen depressie en sterfte door alle oorzaken en een sterker verband tussen depressie en sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten.7 Depressie wordt duidelijk in verband gebracht met een slechtere prognose en een snellere progressie van chronische ziekten, waaronder ischemische hartziekten8 en diabetes.9 Ook hier kan de interactie tussen depressie en chronische medische ziekten worden gemedieerd door biologische of gedragsmechanismen. Zo kan depressie het beloop van ischemische hartziekten beïnvloeden door een verhoogde activering van de bloedplaatjes of van diabetes door een verminderde glucosetolerantie. Het kan deze ziekten ook beïnvloeden door een verminderde therapietrouw en lichamelijke activiteit en door een toename van tabaks- en alcoholgebruik.10
De aanwezigheid van een chronische medische ziekte kan de kans verkleinen dat artsen of andere zorgverleners depressie herkennen of behandelen. De eisen van het omgaan met chronische ziekten kunnen depressie uit de agenda van het bezoek verdringen. Het kan ook zijn dat zorgverleners niet verder kijken dan een chronische medische ziekte om aspecifieke symptomen, zoals vermoeidheid of slechte concentratie, te verklaren. Zelfs als ze symptomen van depressie herkennen, kunnen ze behandeling uitstellen, in de overtuiging dat “iedereen depressief zou zijn” in een dergelijke situatie.
Toch weerspiegelen somatische symptomen vaak een combinatie van medische en psychologische factoren, en de aanwezigheid van een duidelijke medische verklaring voor deze symptomen sluit depressie niet uit als een bijdragende factor.11 Patiënten moeten de juiste behandeling krijgen, ongeacht of er een duidelijke medische of psychologische oorzaak voor hun depressie is.
Omdat de symptomen van depressie – zoals vermoeidheid of veranderingen in eetlust – kunnen overlappen met manifestaties van de medische ziekte, kan het gebruik van standaard screeninginstrumenten of diagnostische criteria voor depressie bij patiënten met een chronische ziekte leiden tot overdiagnose van depressie. Deze bezorgdheid heeft geleid tot de ontwikkeling van depressiemaatstaven, zoals de Geriatric Depression Scale,12 die minder somatische symptomen omvatten. Het lijkt er echter op dat onderdiagnose van depressie een belangrijker probleem is dan overdiagnose. Bezorgdheid over de nauwkeurigheid van screening of diagnostische maatregelen mag de inspanningen om de toegang tot de juiste behandeling te verbeteren niet in de weg staan.
Wat is dan de juiste behandeling? Ga eerst na of een medisch probleem of medicatie de depressieve symptomen veroorzaakt; behandeling van het probleem of verandering van de medicatie kan de symptomen verlichten. Chronische ziekten waarvan bekend is dat ze een depressie kunnen imiteren zijn slaapapneu, schildklieraandoeningen en het syndroom van Cushing. Onder poliklinische medische patiënten is de prevalentie van een depressie (6%-10%) echter groter dan die van “medische mimics” van depressie. Uitputtende pogingen om medische stoornissen uit te sluiten kunnen de noodzakelijke behandeling vertragen en de stigmatisering van depressie als iets dat minder is dan een “echte” ziekte versterken.
Ten tweede, erken dat gerandomiseerde onderzoeken de werkzaamheid hebben aangetoond van zowel farmacologische13,14,15 als psychosociale16 behandelingen van depressie bij een scala van chronische medische aandoeningen. Effectieve behandeling van depressie vermindert depressieve symptomen en verbetert het dagelijks functioneren. Het is ook aangetoond dat de behandeling van depressie een positief effect heeft op biologische indicatoren van de ernst of progressie van de ziekte, zoals het niveau van geglycosyleerd hemoglobine bij diabetes15 of de activering van bloedplaatjes bij ischemische hartziekten.17 Gezien de duidelijke voordelen van het herkennen en behandelen van depressie, moet iedereen die zorgt voor mensen met chronische medische aandoeningen de identificatie en behandeling van depressie als een klinische prioriteit beschouwen.