COMPETENTERMINOLOGIE

In de tabel wordt de betekenis uitgelegd van orders voor niet reanimeren (DNR), niet proberen te reanimeren (DNAR) en een natuurlijke dood toestaan (AND).3,4 Dit zijn verschillende namen voor hetzelfde ziekenhuisbevel dat luidt: “Bel geen code en voer geen reanimatie uit wanneer het hart stopt met kloppen of de longen stoppen met ademen.” Het ziekenhuisbevel moet overeenkomen met een aantekening in het dossier waarin de bespreking met de patiënt en de familie wordt gedocumenteerd en waarin de essentiële punten van de bespreking, zoals de waarden en wensen van de patiënt ten aanzien van de kwaliteit van leven die tot de beslissing hebben geleid, in detail worden beschreven. De AHA-definitie van dit ziekenhuisbevel is

Een bevel tot “geen reanimatiepoging” (DNAR) wordt gegeven door een bevoegd arts of een andere autoriteit volgens de plaatselijke regelgeving, en moet worden ondertekend en gedateerd om geldig te zijn. In veel settings wordt de voorkeur gegeven aan de term “Allow Natural Death” (EN) in plaats van DNAR, om te benadrukken dat het bevel bedoeld is om de natuurlijke gevolgen van een ziekte of verwonding toe te staan, en om de nadruk te leggen op voortdurende zorg aan het einde van het leven. In het DNAR-bevel moet expliciet worden beschreven welke reanimatie-ingrepen moeten worden uitgevoerd in geval van een levensbedreigende noodsituatie. In de meeste gevallen wordt een DNAR-opdracht voorafgegaan door een gedocumenteerde bespreking met de patiënt, familie of surrogaatbeslisser waarin de wensen van de patiënt ten aanzien van reanimatie-interventies aan de orde komen. Bovendien kunnen sommige rechtsgebieden een bevestiging door een getuige of een tweede behandelend arts vereisen.1

DNR/DNAR/AND-bevelen beschermen en bevorderen de autonomie van patiënten, zodat mensen duidelijk kunnen maken dat ze wel of geen reanimatie willen (d.w.z. dat ze een code willen laten afroepen) als hun hart of ademhaling tijdens de ziekenhuisopname stopt. Het bevel wordt opgesteld na een bespreking met de behandelend arts, waarbij misverstanden over de betekenis van het bevel tot een minimum worden beperkt en de communicatie tussen patiënten, familie en zorgverleners zo goed mogelijk verloopt. Wanneer de behandelend arts het bevel in de kaart schrijft, is het een communicatiemechanisme om ervoor te zorgen dat de verschillende leden van het zorgteam op verschillende diensten weten wat ze moeten doen wanneer het hart van deze specifieke patiënt stopt met kloppen of de longen stoppen met ademen.

Een veel voorkomend misverstand bij patiënten en families is dat reanimatie (het bellen van een code) patiënten in leven zal houden en zal leven zoals ze waren vóór de code. Helaas werkt reanimatie in het ziekenhuis aan het einde van het leven meestal niet goed. In een literatuuroverzicht bijvoorbeeld rapporteerden Diem et al5 in 1996 een langetermijnoverleving van 6,5%-15% voor patiënten met een hartstilstand in een ziekenhuis. Tribble6 heeft in 2008 de literatuur bestudeerd en concludeerde “…dat de overleving na ziekenhuisontslag rond de 15% schommelt en zelden boven de 20% komt.” Peberdy et al7 onderzochten 86.748 opeenvolgende gevallen van hartstilstand bij volwassenen in het National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation, afkomstig van 507 medische/chirurgische deelnemende ziekenhuizen van 1 januari 2000 tot 1 februari 2007. Zij ontdekten dat de overlevingspercentages tot ontslag 14,7% waren tijdens de nacht versus 19,8% overdag/’s avonds. Natuurlijk hangt het succes van reanimatie/ACLS af van de specifieke situatie van een patiënt. Zoals Bishop et al8 stelden

In werkelijkheid is CPR/ACLS een medische interventie met redelijk succes bij sommige soorten patiënten met bepaalde soorten ziekten. Bovendien mag niet worden vergeten dat reanimatie/ACLS bij bepaalde soorten patiënten met bepaalde andere soorten ziekten ook miserabele succespercentages heeft.

Een voorbeeld van een ziekte met miserabele CPR/ACLS-succespercentages is kanker in het eindstadium. Uit een meta-analyse van 42 onderzoeken uit 1966-2005 met 1.707 patiënten door Reisfield et al9 bleek dat slechts 2,2% van de kankerpatiënten bij wie het hart op de intensive care was gestopt, het ontslag uit het ziekenhuis overleefde.

Een deel van het gesprek met een patiënt tegen het einde van het leven over de vraag of een DNR/DNAR/AND-bevel moet worden gegeven, omvat het oordeel van de behandelend arts over de kans dat reanimatie/ACLS de patiënt zal helpen. Aanvullende meta-analyses die de arts nuttige overlevingsgegevens geven voor een ziekenhuisstilstand en die patiënten en hun familie kunnen informeren over realistische overlevingskansen afhankelijk van hun soort ziekte, zijn onder andere die van Ebell en Afonso10 en van de Vos et al.11

In veel omstandigheden, zelfs wanneer patiënten in staat zijn hun eigen beslissingen te nemen, is het belangrijk om familieleden te informeren over de trieste realiteit van overlevingskansen van reanimatie in afwachting van de klinische status. Gewoonlijk worden familieleden tijdens een reanimatiepoging uit de patiëntenkamer weggeleid, waardoor een enigszins koud gevoel over het proces achterblijft dat vaak tot de dood leidt. Albarran et al12 ondervroegen 21 overlevenden van een reanimatie plus gelijkwaardige controles en ontdekten dat gehospitaliseerde patiënten een gunstige houding aangaven ten opzichte van reanimatie door familieleden; deze mening lijkt te worden versterkt door degenen die met succes een reanimatie-episode overleefden. Lezers kunnen het eens of oneens zijn met de opvatting van Albarran et al dat artsen moeten streven naar het vergemakkelijken van reanimatie met familieleden door voorkeuren van patiënten vast te stellen, te documenteren en uit te voeren. Hoe dan ook, het is nuttig om in de discussies tussen patiënt en familie op te nemen wat er in de praktijk waarschijnlijk zal gebeuren als een code wordt genoemd.

DNR/DNAR/AND ziekenhuisorders hebben beperkingen en aansprakelijkheden, ongeacht hoe ze worden genoemd. Slechte communicatie over het bevel tussen de patiënt, de familie en het zorgteam komt vaak voor. De patiënt en de familie kunnen de misvatting hebben dat het bevel minder zorg en minder interventies zal betekenen dan reanimatie en het bellen van een code. Familieleden die een beslissing nemen terwijl de patiënt dat niet kan, kunnen zich schuldig, verward of overweldigd voelen. Surrogaat beslissers zouden een vervangend oordeel moeten gebruiken – wat de patiënt gewild zou hebben – maar soms beslist een surrogaat tegen de veronderstelde wensen van de patiënt in omdat de surrogaat waarden heeft die verschillen van die van de patiënt en niet de juiste rol op zich kan nemen. De surrogaatbeslisser kan zinloze interventies willen tegen het advies van de arts in. Deze beperkingen worden niet opgelost door de naam van het bevel te veranderen van DNR in DNAR of AND.

Yuen et al13 pleiten ervoor dat The Joint Commission normen creëert zoals de volgende voor besprekingen voorafgaand aan de besluitvorming:

1. Bepaling van de zorgdoelen van de patiënt

2. Educeren van de besluitvormer over het ziekteverloop van de patiënt, de prognose, de mogelijke voor- en nadelen van CPR, en alternatieven

3. Een aanbeveling doen op basis van een medische beoordeling van de kans van slagen van de reanimatie en van de voor- en nadelen ervan in het licht van de doelen van de patiënt

4. Een discussie aangaan onder leiding van de behandelend arts, binnen 72 uur na ziekenhuisopname en indien nodig opnieuw

5. Documenteren van de inhoud van de besprekingen en de redenen voor de conclusies in het dossier van de patiënt

De suggesties van Yuen en collega’s zijn grondige richtlijnen die medische staf wellicht wil overnemen, waar huispersoneel in getraind zou moeten worden en waar weinigen iets tegen in zullen brengen.

Ook al hebben DNR/DNAR/AND ziekenhuisorders beperkingen, taal is belangrijk, en betere steno helpt wel om duidelijk te maken wat wel en niet wordt bedoeld. Uit de online reacties op de artikelen in de New York Times14 en USA Today15 (uittreksels in de zijbalk) blijkt een tweedeling tussen degenen die denken dat het gebruik van AND-bevelen het proces beter zal maken en degenen die denken dat het gebruik ervan dwaas en misplaatst is. De stap om de steno voor geen reanimatie/ACLS te veranderen van DNR in DNAR of AND in het ziekenhuisbeleid zou slechts een van de vele benaderingen voor ziekenhuizen moeten zijn om de communicatie te verbeteren rond de besluitvorming die uitmondt in het geen reanimatiebevel.