METHODS

Patiënten tussen 1-79 jaar werden prospectief gerekruteerd in de Marshfield Clinic in Marshfield, Wisconsin, indien zij medische hulp zochten voor acute respiratoire ziekte tijdens het griepseizoen. Patiënten kwamen in aanmerking voor een influenza-test als ze koorts, rillingen of hoest <120 uur (5 dagen) in duur meldden. Voor deelname werden de patiënten geëvalueerd door een zorgverlener die niets met het onderzoek te maken had. Om ethische redenen werd de deelname aan de studie beperkt tot patiënten die werden geëvalueerd en geen antivirale therapie kregen voorgeschreven.

Nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming was verleend, nam een onderzoekscoördinator een neus- of nasofarynxswab af voor het testen op influenza door middel van een snelle antigeentest (gedurende 2007-2008) en/of real-time reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) (alle seizoenen). De reverse-transcription PCR werd ter plaatse uitgevoerd met primers en probes van de Centers for Disease Control and Prevention . Snelle test- en RT-PCR-resultaten waren gewoonlijk binnen 4 respectievelijk 24 uur beschikbaar. Positieve sneltesten werden bevestigd door RT-PCR. Patiënten werden gerandomiseerd om oseltamivir of placebo te krijgen in een 2:1 verhouding, en de behandeling werd zo snel mogelijk na de eerste positieve uitslag gestart.

Personen >88 pond kregen tweemaal daags een 75 mg oseltamivir of identieke placebo-capsule gedurende 5 dagen (10 doses). Kinderen ≤88 pond kregen een vloeibare vorm van oseltamivir in een concentratie van 15 mg/mL of placebo in de standaarddosis voor het gewicht. Afzonderlijke randomisatietabellen werden gebruikt voor capsule- en suspensieformuleringen, en sequentiële nummers werden willekeurig toegewezen aan het actieve geneesmiddel of placebo in blokken van 6. Studiegeneesmiddelen werden op voorhand bereid volgens de randomisatietabel en vooraf geëtiketteerd met het sequentiële randomisatienummer. Naleving werd gecontroleerd door de deelnemers te vragen elke ingenomen dosis te rapporteren bij het invullen van de symptoomrapporten, zoals hieronder beschreven.

Extra swabs werden verzameld onmiddellijk vóór (dag 0) en op dag 3 of 4 na aanvang van de studiemedicatie. Weinig deelnemers waren kweekpositief; daarom gebruikten we RT-PCR-detectie om virale uitscheiding te benaderen, waarbij we erkennen dat viraal nucleïnezuur detecteerbaar kan zijn in afwezigheid van infectieus virus.

Iedere gerandomiseerde deelnemer (of voogd) vulde elke ochtend en avond telefonisch of veilig online een symptoomonderzoek in. De rapportage werd voortgezet gedurende ten minste 7 dagen na aanvang van het studiegeneesmiddel of totdat de symptomen waren verdwenen (maximaal 14 dagen). Deelnemers ontvingen een digitale orale thermometer en werden geïnstrueerd om hun temperatuur ’s ochtends en ’s avonds te meten en te noteren. Voor elke rapportageperiode rapporteerden de deelnemers symptomen van koorts, hoest, vermoeidheid, neusverstopping, piepende ademhaling, hoofdpijn, spierpijn en keelpijn op een schaal van 0 (afwezig) tot 3 (ernstig). Symptoomscores varieerden van 0 (alle symptomen afwezig) tot 24 (alle symptomen ernstig). Hoofdpijn, keelpijn en spierpijn werden niet beoordeeld bij kinderen van <24 maanden omdat ouders deze symptomen niet betrouwbaar konden identificeren. Gebruik van decongestiva, antitussiva, of antipyretica werd dagelijks gerapporteerd.

De studie werd oorspronkelijk gefinancierd voor een periode van 2 jaar (2007-2008 en 2008-2009) met de bedoeling om 525 patiënten in te schrijven en te randomiseren. Deze steekproefgrootte werd geschat op 80% power voor het detecteren van een vermindering van 0,6 dagen in ziekteduur en een vermindering van 1,2 dagen in virale uitscheiding onder oseltamivir versus placebo ontvangers die de behandeling 48-119 uur na het begin van de ziekte startten. Door onvoorziene gebeurtenissen werd de rekrutering verlengd over 4 seizoenen en werd de beoogde steekproefomvang niet bereikt. In het tweede seizoen (2008-2009) werd de rekrutering in februari opgeschort wegens de hoge prevalentie van oseltamivirresistente influenzavirussen. De inschrijvingen van 2008 tot 2009 werden van deze analyse uitgesloten, en de beschrijvende resultaten werden afzonderlijk gepubliceerd. In 2009-2010 deed de H1N1-pandemie zich voor in oktober-november voordat de studie klaar was om deelnemers in te schrijven; de griep was bijna afwezig nadat de inschrijving voor de studie begin december begon. In 2010-2011 werd de inschrijving halverwege het seizoen opgeschort wegens het aflopen van de financiering. Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Marshfield Clinic en geregistreerd bij clinicaltrials.gov (NCT00555893).

Intention-to-treat analyse werd gebruikt om de resultaten te beoordelen onder deelnemers met RT-PCR-bevestigde influenza die <120 uur na het begin van de ziekte willekeurig een behandelingsgroep kregen toegewezen, ≥1 dosis van de toegewezen medicatie innamen, en ≥1 symptoomenquête invulden. Alle analyses werden gespecificeerd vóór ontmaskering en gestratificeerd op basis van randomisatie/medicatie-initiatie ten opzichte van ziekteduur: vroege behandeling (ziekteduur <48 uur) en late behandeling (ziekteduur 48-119 uur). Kaplan-Meier analyses werden uitgevoerd om de tijd tot symptoomoplossing en PCR-positiviteit op dag 3-4 na de randomisatie te onderzoeken. Oplossen van de symptomen werd gedefinieerd als optredend aan het begin van de eerste periode van 24 uur waarin de totale symptoomscore ≤2 was en geen enkel symptoom hoger dan mild (symptoomscore ≤1). De definitie van symptoomoplossing werd vóór de analyse licht gewijzigd ten opzichte van het oorspronkelijke protocol, waarin geen rekening werd gehouden met de totale symptoomscore. De tijd tot het verdwijnen van de symptomen werd berekend vanaf het tijdstip van randomisatie tot het verdwijnen van de symptomen, in stappen van 12 uur. Overlevingscurven voor elke behandelingsgroep werden vergeleken met behulp van log-rank tests, en vergelijkingen van overleving op specifieke tijdstippen werden uitgevoerd met behulp van methoden beschreven door Klein en Moeschberger . Gebeurtenissen werden gecensureerd bij de laatste gerapporteerde onderzoeksperiode of 14 dagen na randomisatie, afhankelijk van wat het eerst kwam.

Specimens voor PCR-testen na randomisatie waren niet beschikbaar voor sommige deelnemers (n = 16), en sommige (n = 4) hadden meerdere keren specimens verstrekt tussen randomisatie en dag 3-4 postrandomisatie. Om de virusdetectie in de 2 behandelingsgroepen te evalueren, onderzochten we de geschatte waarschijnlijkheid van RT-PCR-positiviteit op dag 3-4 na de randomisatie. Deelnemers kregen een tijd-tot-gebeurtenis waarde van 3,5 toegewezen als ze een negatief (mislukt) of positief (gecensureerd) PCR-resultaat hadden op dag 3 of 4. De waarschijnlijkheid van PCR-positiviteit op dag 3-4 werd berekend op basis van de overlevingsfunctie op tijdstip 3,5.

Het effect van de behandeling op de subjectieve ernst van de symptomen werd beoordeeld met behulp van een maximale en gemiddelde ernstscore. De gemiddelde ernstscore werd voor elke deelnemer berekend door de som te maken van de symptoom-ernstigheidsscores voor alle rapportageperioden vanaf de randomisatie tot en met de eerste periode van symptoomoplossing, gedeeld door het aantal rapportageperioden. Kinderen van <24 maanden (n = 5) werden uitgesloten van de analyse van de ziekte-ernst omdat hen niet werd gevraagd om alle symptomen te rapporteren.