Geschreven door: Richard E. Kinard, M.D.
Bekkenfracturen, ook wel insufficiëntiefracturen genoemd, zijn veel voorkomende osteoporotische fracturen van het bekken en worden vaak over het hoofd gezien of verkeerd gediagnosticeerd. De meest voorkomende van deze bekkenfracturen betreft het heiligbeen, bekend als een sacrale insufficiëntiefractuur. Hoewel andere delen van het bekken soortgelijke breuken kunnen hebben, beschrijft dit artikel de symptomen, diagnose en beschikbare behandelingen voor sacrale insufficiëntiefracturen.
Het probleem
Bij een sacrale insufficiëntiefractuur is het bot zodanig verzwakt, meestal door osteoporose, dat het het begeeft met alleen lichaamsgewicht of minimaal trauma. Sacrale insufficiëntiefracturen bestaan al even lang als osteoporose, maar hebben minder aandacht gekregen dan rug- en heupfracturen. In feite werd deze aandoening pas in 1982 voor het eerst in de literatuur beschreven.(1) Een van de redenen waarom deze diagnose niet werd herkend, zijn de aspecifieke, maar soms ernstige symptomen. De symptomen overlappen met die van andere lage rugproblemen, zoals discushernia, facetartritis, en compressiefracturen.Bijvoorbeeld: Wanneer een oudere patiënt zich op de eerste hulp meldt, is een röntgenfoto meestal het eerste onderzoek dat door een SEH-arts wordt besteld. Bij het onderzoek naar een sacrale insufficiëntiefractuur zal een röntgenfoto bijna altijd normaal zijn. Omdat de röntgenuitslag “negatief” is, wordt de patiënt vaak naar huis gestuurd of zelfs in het ziekenhuis gehouden met aanhoudende pijn en zonder diagnose.
Een andere reden voor de recente erkenning van sacrale insufficiëntiefracturen als diagnose is dat geavanceerde beeldvormende onderzoeken zoals MRI’s, CT’s en botscans pas in de jaren 1970 en 1980 werden geïntroduceerd. Een van deze drie geavanceerde beeldvormende onderzoeken is nodig om de diagnose nauwkeurig te kunnen stellen.
Diagnose
Sacrale insufficiëntiefracturen zijn moeilijk te diagnosticeren. Wanneer een voorheen actieve oudere patiënt, meestal een vrouw, zich meldt met nieuwe hevige pijn in een of beide billen en niet in staat is zich te bewegen, moet worden aangenomen dat de patiënt een sacrale insufficiëntiefractuur heeft tot het tegendeel is bewezen. De symptomen treden vaak sluipend op zonder dat er iets bekend is. Andere keren beginnen de symptomen na een kleine val op de billen, een misstap van een stoeprand, of te hard gaan zitten. De pijn kan uitstralen naar de lies of naar de achterkant van het been.
Een MRI is de beste test om een sacrale insufficiëntiefractuur vast te stellen. Vaak wordt echter een routinematige lumbale MRI besteld, die slechts een klein deel van het heiligbeen omvat. Als een patiënt geen MRI kan laten maken, is een CT-test de op één na beste test om de breuk vast te stellen. Zelfs met een CT-onderzoek kan een sacrale insufficiëntiefractuur zeer subtiel zijn en vaak worden gemist, tenzij de radioloog een hoge mate van verdenking heeft. Een andere test voor het diagnosticeren van een sacrale insufficiëntiefractuur is de radionuclide-botscan. Beeldvorming met radionuclide-botten is gevoelig voor deze fracturen, maar toont helaas niet de eigenlijke fractuur, alleen de abnormale benige activiteit of “hotspot”.”
Conservatieve behandeling
Conservatieve behandeling, die gewoonlijk wordt gestart wanneer de eerste diagnose wordt gesteld, was tot 10 jaar geleden de enige behandeling. Deze is echter niet zonder risico. Omdat het gaat om bedrust, gedeeltelijke gewichtsbelasting en pijnmedicatie, zijn er risico’s op diepe veneuze trombose (de vorming van een bloedstolsel in een diepe ader), longembolie (verstopping in een of meer slagaders van uw longen), afname van spierkracht, longontsteking, en depressie. Pijnmedicatie kan bij deze patiëntenpopulatie aanzienlijke constipatie veroorzaken. Oudere patiënten verliezen 10 procent van hun spiermassa voor elke week bedrust. Mentale depressie kan aanzienlijk zijn als immobilisatie wordt verlengd bij een voorheen onafhankelijk persoon.
Sacroplastie als behandeling voor sacrale insufficiëntiefracturen werd voor het eerst beschreven in 2002.(2) De procedure is een uitbreiding van vertebroplastie en kyphoplastie, die algemeen aanvaard zijn als behandelingen voor wervelcompressiefracturen. Het injecteren van botcement in een wervelcompressiefractuur vond zijn oorsprong in Frankrijk in 1987,(3,4) maar werd pas in de jaren 1990 populair in de Verenigde Staten.(5) Sacroplastie bleef om verschillende redenen achter in populariteit. Een van deze redenen is dat sacrale insufficiëntiefracturen minder snel werden herkend en dat men dacht dat het scheurbreuken waren in tegenstelling tot compressiefracturen. Een tweede reden is dat de techniek van sacroplastie technisch uitdagender is vanwege de complexe vorm van het sacrum.
Sacroplastie wordt uitgevoerd als een poliklinische procedure met minimale tot geen sedatie. Met plaatselijke verdoving wordt een naald geplaatst in het grootste deel van het heiligbeen, de sacrale ala. Dit kan worden uitgevoerd met fluoroscopische of CT-geleiding; beide methoden hebben voordelen. Zodra de naald op de juiste plaats zit, wordt polymethylmethacrylaat (PMMA – botcement) gemengd en langzaam in het gebroken gebied geïnjecteerd. Het cement verhardt binnen een uur. De patiënt ligt een uur na de ingreep op de buik of op de rug. Na een uur mag de patiënt weer lopen, meestal met veel minder pijn dan voor de ingreep.
Complicaties, die zeer onwaarschijnlijk zijn, omvatten de kans op een bloeding of infectie, zoals bij elke andere invasieve ingreep. Er is ook een zeer kleine kans dat het cement uit het juiste gebroken gebied in een ader of zenuwkanaal kan lekken.
De zorg na de procedure is minimaal. Autorijden op de dag van de procedure is niet toegestaan vanwege het mogelijke gebruik van kalmerende middelen. Normale activiteit met routine osteoporotische voorzorgsmaatregelen kan de volgende dag worden hervat. Als de behandeling of diagnose langer dan een paar weken op zich heeft laten wachten, of als de patiënt verzwakt is, kan fysiotherapie en/of revalidatie nodig zijn om kracht op te bouwen en weer mobiel te worden.
Richard E. Kinard is gecertificeerd in diagnostische radiologie. Dr. Kinard is gespecialiseerd in sacroplastie, kyphoplastie, en diagnostische en therapeutische spinale en gewrichtsinjectie procedures. Hij volgde zijn medische opleiding aan de Universiteit van North Carolina, Chapel Hill en voltooide zijn opleiding aan het David Grant USAF Medical Center op Travis Air Force Base in Californië. Dr. Kinard is actief lid van het American College of Radiology, de Radiological Society of North America, de North American Spine Society en de International Spinal Intervention Society.