Abstract

Objectief: Het evalueren van de nauwkeurigheid van geïntegreerde positron emissie tomografie met 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) en computertomografie (PET/CT) bij preoperatieve intrathoracale lymfeklier stadiëring bij patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) en het vaststellen van de rol van invasieve stadiëring bij het verifiëren van positron emissie tomografie (PET)/computed tomografie (CT) resultaten. Methoden: Retrospectieve, single institution studie van opeenvolgende patiënten met verdacht of pathologisch bewezen, potentieel resectabel NSCLC die geïntegreerde PET/CT-scanning ondergingen in hetzelfde PET-centrum. Stadiëring van lymfeklieren werd pathologisch bevestigd op weefselmonsters verkregen bij mediastinoscopie en/of thoracotomie. Statistische evaluatie van PET/CT resultaten werd uitgevoerd per patiënt en per station. Resultaten: In totaal werden 1001 nodale stations (723 mediastinale, 148 hilar en 130 intrapulmonale) geëvalueerd bij 159 patiënten. Bij 48 (30,2%) van de 159 patiënten waren de knopen positief voor maligniteit (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) en bij 71 (7,1%) van de 1001 knooppunten (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Bij univariate analyse was lymfeklierbetrokkenheid significant geassocieerd (p ≪ 0,05) met de volgende primaire tumorkenmerken: toenemende diameter, maximale gestandaardiseerde uptakewaarde >9, centrale locatie en aanwezigheid van vasculaire invasie. PET/CT stadiëerde de ziekte correct bij 128 van de 159 patiënten (80,5%), overstaging kwam voor bij negen patiënten (5,7%) en understaging bij 22 patiënten (13,8%). De algemene sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden, en nauwkeurigheid van PET/CT voor het opsporen van gemetastaseerde lymfeklieren waren 54,2%, 91,9%, 74,3%, 82,3% en 80,5% op een per-patiënt basis, en 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% en 95,6% op een per-nodaal-station basis. Met betrekking tot ziekte in N2/N3 was de PET/CT-nauwkeurigheid respectievelijk 84,9% en 95,3% per patiënt en per nodaal station. Met betrekking tot de grootte van de knopen was de PET/CT-gevoeligheid voor het detecteren van maligne betrokkenheid 32,4% (12/37) in knopen ≪10 mm, en 85,3% (29/34) in knopen ≥10 mm. Conclusie: Onze gegevens tonen aan dat geïntegreerde PET/CT een hoge specificiteit maar lage sensitiviteit en nauwkeurigheid biedt bij de intrathoracale nodale stadiëring van NSCLC-patiënten en onderstrepen de blijvende noodzaak van chirurgische stadiëring.

1 Inleiding

In patiënten die zich presenteren met gelokaliseerde en klinisch resectabele niet-kleincellige longkanker (NSCLC), is de intrathoracale lymfeklierstatus de belangrijkste prognostische factor en bepalend voor het therapeutisch beheer.

Hoewel computertomografie (CT) de meest gebruikte niet-invasieve modaliteit is voor de evaluatie van primaire tumorkarakteristieken (d.w.z., In de afgelopen jaren is herhaaldelijk gemeld dat geïntegreerde 18F-fluor-2-deoxy-d-glucose (FDG) positronemissietomografie en computertomografie (PET/CT) de algehele stadiëring van NSCLC-patiënten verbetert door de verwerving van gecoördineerde, ruimtelijk gematchte functionele en morfologische gegevens mogelijk te maken. Er zijn echter vals-positieve PET/CT-resultaten bij de stadiëring van knopen aangetoond bij patiënten met co-existente ontstekings- of infectieziekten, terwijl PET/CT-scanning, als gevolg van de nog steeds suboptimale ruimtelijke resolutie, mogelijk niet in staat is metastatische afzettingen in lymfeklieren van normale grootte te identificeren. Bijgevolg blijft de discussie voortduren over het nodale stadiëringsalgoritme dat geïntegreerde PET/CT en invasieve procedures combineert.

Het primaire doel van deze studie was de nauwkeurigheid te onderzoeken van geïntegreerde PET/CT bij de preoperatieve intrathoracale stadiëring van lymfeklieren bij patiënten die zich presenteren met gelokaliseerde en klinisch resectabele NSCLC, met gebruikmaking van chirurgische en histologische resultaten als referentiestandaard. Ons secundaire doel was om de rol van invasieve stadiëringsprocedures te bepalen bij het verifiëren van geïntegreerde PET/CT-bevindingen.

2 Patiënten en methoden

2.1 Patiëntenpopulatie

Van augustus 2004 tot augustus 2007 ondergingen 466 opeenvolgende patiënten chirurgie (mediastinoscopie, anterieure mediastinotomie en/of thoracotomie) voor verdenking of pathologisch bewezen gelokaliseerd, klinisch resectabel NSCLC. Vóór de operatie werd bij 159 van deze patiënten (34,1%) in hetzelfde PET-centrum met dezelfde geïntegreerde scanner een geïntegreerde PET/CT-scan uitgevoerd om de stadiëring van de ziekte te voltooien en zij werden in deze studie opgenomen. Naast de geïntegreerde PET/CT ondergingen alle ingeschreven patiënten een conventionele diagnostische work-up, met inbegrip van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, spirometrie, röntgenfoto’s van de borst, CT met contrastversterking van de hersenen, borst en bovenbuik en bronchoscopie. Geïntegreerde PET/CT werd binnen 3 weken voor de operatie uitgevoerd, en alle patiënten gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming. Patiënten die elders een PET/CT hadden laten uitvoeren, die inductiechemotherapie en/of bestralingstherapie hadden gekregen, en patiënten met een PET/CT-negatieve primaire tumor werden uitgesloten. Patiëntgegevens werden retrospectief verzameld en geanalyseerd uit een prospectief samengestelde elektronische database. De belangrijkste klinische en pathologische kenmerken van de studiepopulatie zijn samengevat in tabel 1.

2.2 Geïntegreerde PET/CT

Patiënten werd gevraagd ten minste 6 uur voor het onderzoek te vasten en er werd gezorgd voor een serumglucosespiegel van minder dan 160 mg dl-1. Beeldacquisitie met behulp van geïntegreerde PET/CT scanner (Discovery ST; GE Medical systems) werd uitgevoerd 60 min na intraveneuze toediening van FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Na bepaling van het beeldvormingsveld werd een CT-scan (140 kV, buisstroom 60 mA s-1) uitgevoerd, die zowel voor de anatomische lokalisatie als voor de berekening van de attenuatiecorrectie werd gebruikt. Vervolgens werden de PET-gegevens in driedimensionale (3D) modus verkregen vanaf de schedelbasis tot de bekkenbodem in acht tot negen bedposities. De opnametijd voor PET bedroeg 3 min per bedpositie. Coronale, sagittale en transversale datasets werden gereconstrueerd. Co-geregistreerde scans werden weergegeven met behulp van speciale software (Advantage 4.2; GE Healthcare) en geïntegreerde PET/CT-gegevenssets werden prospectief geëvalueerd in consensus door twee nucleair geneeskundigen (E.P. en V.A.) die op de hoogte waren van de klinische en stand-alone contrast-verrijkte CT-resultaten, maar geblindeerd waren voor de histologische bevindingen. De maximale gestandaardiseerde uptake waarde (SUVmax) van de primaire tumor werd gemeten met een region-of-interest techniek en berekend door de software volgens standaard formules. Pulmonale en mediastinale lymfeklierstations, gelokaliseerd volgens het classificatieschema van Mountain en Dresler , werden positief geacht voor metastatische uitzaaiing als ze een focaal verhoogde FDG-uptake vertoonden die hoger was dan de normale achtergrondactiviteit, zoals bepaald door kwalitatieve analyse.

2.3 Chirurgie en histopathologie

Alle 159 patiënten ondergingen chirurgische stadiëring. Invasieve mediastinale stadiëringsprocedures werden uitgevoerd bij patiënten (n = 22) die door PET/CT als N2/N3 lymfeklierpositief werden beschouwd. Cervicale mediastinoscopie werd gebruikt om de stations 2R, 4R, 2L, 4L en 7 te onderzoeken, en anterieure mediastinotomie werd gebruikt om de stations 5 en 6 te onderzoeken. Vijf patiënten werden uitgesloten van verdere chirurgie vanwege N2-ziekte in meerdere stations (n = 4) of N3-ziekte (n = 1). Zeventien patiënten ondergingen een invasieve mediastinale stadiëringsprocedure gevolgd door thoracotomie tijdens dezelfde operatiesessie vanwege niet-gemetastaseerde mediastinale lymfeklieren (n = 7) of minimale ziekte van N2, gedefinieerd als intranodale metastatische afzetting op één station (n = 10). De uiteindelijke pathologie bevestigde de afwezigheid van mediastinale lymfklierbetrokkenheid bij de zeven patiënten met negatieve mediastinoscopiebevindingen; zij toonde ook mediastinale lymfklierbetrokkenheid in meerdere stations bij twee van de 10 patiënten met positieve mediastinoscopiebevindingen. De 137 resterende patiënten, die door PET/CT als N2 lymfekliernegatief werden beschouwd, ondergingen een thoracotomie, pulmonale resectie en volledige thoracale lymfadenectomie. In totaal omvatten de longresecties pneumonectomie (n = 12), bilobectomie (n = 4), lobectomie (n = 128) en segmentectomie (n = 10). Bij thoracotomie werd routinematig een volledige thoracale lymfadenectomie uitgevoerd, die bestond uit en blocresectie van alle lymfeklieren die toegankelijk waren in het mediastinum en het hilum. Intrapulmonale lymfeklieren (stations 11 en 12) werden verwijderd in het gereseceerde longmonster. Op subcarinaal niveau werden bij zeven patiënten de contralaterale mediastinale lymfeklieren, liggend aan de tegenoverliggende hoofdsteelbronchus, verwijderd.

Pathologische beoordeling (primaire tumorkarakteristieken en lymfeklierstatus) werd uitgevoerd met standaardtechnieken, en waar nodig werd immunohistochemie gebruikt. Er werd pathologische TNM-stadiëring uitgevoerd en de ziekte werd geclassificeerd als stadium IA bij 47 patiënten (29,6%), stadium IB bij 44 (27,6%), stadium IIA bij zes (3,8%), stadium IIB bij 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), stadium IIIA bij 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), stadium IIIB bij drie (1..9%; één patiënt had N3-ziekte en twee patiënten hadden T4N0-tumoren die satelliettumorknobbels vertoonden in de primaire tumorkwab van de long).

2.4 Data-analyse

De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en nauwkeurigheid van geïntegreerde PET/CT bij de beoordeling van intrathoracale lymfeklierbetrokkenheid werden bepaald door histologische resultaten als referentiestandaard te gebruiken. De diagnostische kenmerken van de geïntegreerde PET/CT werden beoordeeld per patiënt en per station. Univariate analyse voor primaire tumorkarakteristieken geassocieerd met pathologische lymfeklierbetrokkenheid werd per patiënt uitgevoerd met behulp van chi-kwadraat χ2-test, Fischer’s exacte test, ongepaarde t-test, en variantieanalyse (ANOVA) waar van toepassing. Alle andere gegevens werden op significantie geanalyseerd met de χ2-test of Fischer’s exact test. Een waarschijnlijkheidswaarde van ≪0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Statistische analyse werd uitgevoerd met StatSoft versie 6.1 software.

3 Resultaten

Histologische typering van de primaire tumor toonde adenocarcinoom in 100 patiënten (62,9%), plaveiselcel in 38 (23,9%) en andere NSCLC celtypes in 21 (13,2%). In totaal werd bij 159 patiënten een biopsie van 1001 knooppunten verricht en histologisch geëvalueerd. Het gemiddelde aantal onderzochte nodale stations per patiënt was 6,3 (± 1,2) en het gemiddelde aantal ontlede lymfeklieren per patiënt was 28,9 (± 13,3). Bij pathologische stadiëring hadden 111 van de 159 patiënten (69,8%) geen lymfeklierbetrokkenheid, 17 (10,7%) bleken N1-ziekte te hebben, 30 (18,9%) N2-ziekte (single-station 20, multi-station 10) en één (0,6%) N3-ziekte. Overlappende metastasering in mediastinale lymfeklieren werd bij 23 patiënten herkend. Bij univariate analyse waren primaire tumorkenmerken die een significante voorspellende waarde hadden met betrekking tot pathologische lymfeklierbetrokkenheid: toenemende maximale diameter (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), centrale locatie (p = 0,004) en aanwezigheid van vasculaire invasie (p = 0,0001). Anderzijds vertoonden de plaats van de ziekte, de histologie, de differentiatiegraad en de aanwezigheid van necrose geen statistische significantie in verband met pathologische lymfeklierbetrokkenheid.

PET/CT identificeerde 102 van de 111 patiënten (91,9%) die geen metastatische lymfeklierbetrokkenheid hadden bij histologische analyse correct. N1-ziekte werd correct gedetecteerd door PET/CT bij 12 van 17 patiënten (70,6%) met pathologisch bewezen ziekte. N2/N3-ziekte werd correct gedetecteerd door PET/CT bij 14 van 31 patiënten (45,2%) met positieve resultaten op histologische analyse. PET/CT onderwaardeerde ten onrechte 22 patiënten (13,8%). Van deze patiënten onderwaardeerde één patiënt van N3 naar N2, twee patiënten van N2 naar N1, 14 van N2 naar N0 en vijf van N1 naar N0. De oorzakelijke factoren voor de te lage stadiëring waren subcentimeter metastatische afzettingen bij 17 patiënten en het onvermogen van de PET/CT om onderscheid te maken tussen grote centrale tumoren en aangrenzende mediastinale of pulmonale lymfeklieren bij vijf patiënten. Bij negen patiënten (5,7%) werd met PET/CT ten onrechte een te hoge diagnose gesteld: bij twee patiënten van N0 naar N1 en bij zeven van N0 naar N2. Overstaging was te wijten aan inflammatoire aandoeningen (n = 6) en silicoanthracose (n = 3). Geïntegreerde PET/CT toonde een totale sensitiviteit van 54,2%, een specificiteit van 91,9%, een positief voorspellende waarde van 74,3%, een negatief voorspellende waarde van 82,3% en een nauwkeurigheid van 80,5% voor de detectie van intrathoracale nodale metastasen op een per-patiënt basis (Tabel 2 ).

Van de 1001 histologisch beoordeelde nodale stations bleken er 71 positief te zijn voor maligniteit. PET/CT identificeerde 41 metastatische lymfeklierstations correct (57,7%; 19 N1, 22 N2). Vals-negatieve resultaten werden verkregen in 30 nodale stations (vijf N1, 24 N2, één N3), en vals-positieve resultaten in 14 (vijf N1, negen N2). Tabel 3 toont de correlatie tussen de N-stadiëring met PET/CT en het pathologische N-stadium. De algemene sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden en nauwkeurigheid van PET/CT voor het opsporen van intrathoracale lymfeklierbetrokkenheid bedroegen respectievelijk 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% en 95,6%, op een per-nodaal-station basis (Tabel 4 ). Het meest voorkomende lymfeklierstation voor occulte metastatische betrokkenheid was in het subcarinale niveau (8 van de 30 ), gevolgd door rechter bovenste en onderste paratracheale en hilar niveaus (vier elk van de 30).

De korte-asdiameter van de 71 pathologisch aangetoonde metastatische lymfeklierstations varieerde van 3 tot 37,5 mm, met een gemiddelde waarde van 10,4 ± 4 mm. Van deze 71 lymfeklierstations hadden er 37 (52,1%) een diameter van minder dan 10 mm op de korte as. De grootte van de 41 lymfeklierstations die op PET/CT werkelijk positieve resultaten opleverden, varieerde van 7,5 tot 37.5 mm, met een gemiddelde waarde van 13,1 ± 5,3 mm. Twaalf (29,3%) van de 41 werkelijk positieve lymfeklierstations op PET/CT waren minder dan 10 mm in diameter op de korte as. De grootte van de 30 lymfeklierstations die vals-negatieve resultaten opleverden op PET/CT varieerde van 3 tot 15 mm, met een gemiddelde waarde van 7,8 ± 2,7 mm. Vijfentwintig (83,3%) van de dertig vals-negatieve lymfeklierstations hadden een diameter van minder dan 10 mm op de korte as. In feite was PET/CT succesvol in het identificeren van 29 van 34 (85,3%) metastatische lymfeklierstations met een diameter van ≥10 mm op de korte as, en 12 van 37 (32,4%) metastatische lymfeklierstations met een diameter van ≪10 mm op de korte as.

In het licht van het centrale belang van mediastinale lymfeklierbetrokkenheid voor therapeutische besluitvorming bij patiënten met gelokaliseerd NSCLC, werd een subset per patiënt analyse uitgevoerd waarbij N0 ziekte en N1 ziekte werden gecombineerd om de diagnostische werkzaamheid van PET/CT bij de detectie van mediastinale nodale metastase te evalueren. Dit resulteerde in een sensitiviteit van 45,2%, een specificiteit van 94,5%, een positief voorspellende waarde van 66,7%, een negatief voorspellende waarde van 87,7% en een nauwkeurigheid van 84,9% van PET/CT voor de opsporing van mediastinale nodale metastase op een per-patiënt basis (Tabel 5 ). Interessant is dat 24 van 100 patiënten met adenocarcinoom en zeven (11,9%) van 59 patiënten met andere NSCLC celtypes mediastinale nodale metastase hadden. Patiënten met adenocarcinoom vertoonden significant hogere percentages mediastinale nodale metastase dan die met andere NSCLC celtypes (p = 0,046). Van de 17 fout-negatieve N2/N3-ziekte-interpretaties werden er 15 (88,2%) op PET/CT bij patiënten met adenocarcinoom (p = 0,02).

Een verdere subset per-nodale-stationanalyse waarbij N0-ziekte en N1-ziekte werden gecombineerd, werd uitgevoerd. Deze resulteerde in een sensitiviteit van 46,8%, een specificiteit van 98,7%, een positief voorspellende waarde van 71%, een negatief voorspellende waarde van 96,4% en een nauwkeurigheid van 95,3% van PET/CT voor de detectie van mediastinale nodale metastase. Zoals blijkt uit tabel 3, was de meest voorkomende locatie voor mediastinale lymfeklierziekte het subcarinale station (13 van de 47 ), gevolgd door het lagere paratracheale station (10 van de 47 ). Het hoogste percentage PET/CT-onnauwkeurigheden bij de mediastinale lymfeklierstations was in station 3, gevolgd door de stations 5, 7 en 4. De hoogste incidentie van zowel vals-positieve als vals-negatieve PET/CT resultaten was in station 7 (3 van de 9 en 8 van de 25 , respectievelijk). Ten slotte waren 21 (84%) van de 25 fout-negatieve mediastinale lymfeklierstations kleiner dan 10 mm in korte-as diameter. Van deze 21 lymfeklierstations waren er 19 (90,5%) bij patiënten met adenocarcinoom. Deze patiënten vertoonden hogere percentages kleine mediastinale nodale metastasering dan die met andere NSCLC celtypes.

4 Discussie

In patiënten met gelokaliseerd en klinisch resectabel NSCLC dicteren aanwezigheid en omvang van intrathoracale lymfeklierbetrokkenheid de behandelingsstrategie. Met name in aanwezigheid van mediastinale lymfeklierbetrokkenheid sluit minimale N2-ziekte, gedefinieerd als intranodale metastatische afzetting in één station, chirurgie als primaire therapie niet per se uit. Aan de andere kant zijn factoren waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met een slechte prognose, waardoor initiële resectie niet lonend is, onder meer nodale ziekte met meerdere stations, extra-capsulaire invasie en omvangrijke lymfadenopathie.

Sinds de jaren zestig is cervicale mediastinoscopie uitgebreid gebruikt bij de mediastinale lymfklierstadiëring van potentiële kandidaten voor thoracotomie. Specificiteit en fout-positieve percentages van mediastinoscopie kunnen worden verondersteld 100% respectievelijk 0% te zijn, terwijl in een review van meer dan 6500 patiënten die tussen 1985 en 2003 mediastinoscopie ondergingen, de gemiddelde sensitiviteit van mediastinoscopie voor het opsporen van mediastinale lymfklierbetrokkenheid ongeveer 80% bedroeg en het gemiddelde fout-negatieve percentage ongeveer 10% . Vals-negatieve resultaten komen voornamelijk voor in lymfeklierstations die niet bereikbaar zijn met mediastinoscopie, hoewel het rendement van de techniek ook afhankelijk is van de chirurg. De laatste jaren hebben transbronchiale en transoesofageale echogeleide naaldbiopsietechnieken een waardevolle aanvulling geleverd voor de evaluatie van mediastinoscopische “blinde vlekken”. Mediastinoscopie is niet alleen niet in staat om het mediastinum volledig in kaart te brengen, maar heeft ook verscheidene tekortkomingen, waaronder de invasiviteit, het risico van morbiditeit en mortaliteit en de kosten. Bijgevolg zijn verschillende beeldvormingstechnieken gebruikt als leidraad om een zo efficiënt mogelijk gebruik van mediastinoscopie mogelijk te maken.

De laatste tijd is de rol van geïntegreerde PET/CT onderzocht als een niet-invasieve stadiëringsmodaliteit bij patiënten met NSCLC. In de eerste literatuur is gebleken dat geïntegreerde PET/CT een aanzienlijk hogere nauwkeurigheid van de totale tumor stadiëring geeft dan CT en PET die afzonderlijk worden geïnterpreteerd. Omdat PET/CT de gelijktijdige registratie van ruimtelijk gematchte metabolische en anatomische gegevens mogelijk maakt, werd aangenomen dat het bijzonder nuttig zou zijn voor de identificatie van metastatische afzettingen in lymfeklieren van normale grootte en voor het maken van onderscheid tussen hyperplastische lymfeklieren en vergrote metastatische lymfeklieren. Latere studies die zich richtten op de diagnostische nauwkeurigheid van PET/CT bij de stadiëring van mediastinale lymfeklieren en die gebruik maakten van strikte methoden voor de controle van PET/CT-bevindingen, hebben echter een verre van ideale sensitiviteit, specificiteit en nauwkeurigheid van PET/CT voor de stadiëring van nodi opgeleverd (tabel 6).

Onze studie bevestigt het beperkte vermogen van geïntegreerde PET/CT om het werkelijke intrathoracale lymfeklierstadium correct te identificeren bij patiënten met potentieel resectabel NSCLC. Uit een serie van 159 opeenvolgende patiënten, van wie 154 (96,8%) een longresectie ondergingen met systematische pulmonale en mediastinale lymfeklierdissectie, werden bij 22 patiënten (13,8%) ten onrechte te lage en bij negen (5,7%) ten onrechte te hoge stadia vastgesteld. Alle prestatiekenmerken van geïntegreerde PET/CT bleken ruim onder de drempel van 95% te liggen waarbij de test invasieve stadiëringsprocedures zou kunnen vervangen.

Clinicopathologische factoren waarvan is vastgesteld dat ze geassocieerd zijn met onjuiste PET/CT stadiëring (understaging of overstaging) omvatten een aantal aandoeningen. Beperkingen van de ruimtelijke en anatomische resolutie blijven de belangrijkste oorzakelijke factoren voor vals-negatieve resultaten van PET/CT. In een studie met 150 patiënten met stadium T1 NSCLC identificeerde PET/CT maligne betrokkenheid slechts in 20 (38%) van de 52 pathologisch bewezen metastatische lymfeklierstations met een diameter van ≪10 mm op de korte as. Evenzo rapporteerden Yi en collega’s in een studie met 143 patiënten met stadium T1 NSCLC dat in 12 (80%) van 15 PET/CT vals-negatieve resultaten, spiraal CT zichtbare lymfeklieren toonde met een gemiddelde korte-as diameter van 5,5 mm. In de huidige studie konden met PET/CT slechts 12 (32,4%) van de 37 gemetastaseerde lymfeklierstations met een diameter van ≪10 mm op de korte as worden geïdentificeerd, en 25 (83,3%) van de 30 fout-negatieve lymfeklierstations hadden een diameter van minder dan 10 mm op de korte as. Interessant genoeg werden soortgelijke resultaten gerapporteerd door Nomori en collega’s en door Takamochi en collega’s die alleen PET gebruikten. In deze gevallen werd echter een minimale ziekte N2 gevonden, wat de klinische beslissingen niet zou kunnen beïnvloeden.

Aan de andere kant zijn vroegere of gelijktijdige inflammatoire en infectieuze aandoeningen hoofdzakelijk verantwoordelijk voor vals-positieve resultaten van PET/CT. In de huidige studie werd inderdaad een vals-positief percentage van 25,7% in intrathoracale nodale stadiëring waargenomen, ondanks de extreem lage incidentie van granulomateuze ziekte in onze regio. In tegenstelling tot de bevindingen van sommige rapporten, bleek PET/CT beperkt in de voorspellende waarde voor het met zekerheid identificeren van gevorderde ziekte bij potentiële kandidaten voor chirurgische resectie. Aangezien vals-positieve resultaten in onze serie echter op kleine aantallen zijn berekend, moet men voorzichtig zijn bij het interpreteren van de positief voorspellende waarde van geïntegreerde PET/CT.

In deze studie was de meest voorkomende locatie voor mediastinale lymfeklierziekte het subcarinale station, gevolgd door het onderste paratracheale station. In overeenstemming met de bevindingen van Cerfolio en collega’s bleek PET/CT minder nauwkeurig te zijn in het subcarinale station, waar de hoogste incidentie van zowel vals-positieve als vals-negatieve PET/CT resultaten werd gevonden. Deze gegevens onderstrepen de noodzaak van een grondige lymfeklierdissectie in het subcarinale niveau.

Ten slotte, bij de opsporing van mediastinale nodale metastasen verbeterden de specificiteit, de negatief voorspellende waarde en de algemene nauwkeurigheid van PET/CT niet substantieel ten koste van de verlaagde sensitiviteit en positief voorspellende waarde. Inderdaad, als gevolg van de lage prevalentie van pathologisch bewezen mediastinale lymfeklierbetrokkenheid in onze serie , daalde het vals-negatieve percentage van 17,7% tot 12,3%, terwijl het vals-positieve percentage toenam van 25,7% tot 33,3%.

Een aantal beperkingen is van toepassing op deze studie. Ten eerste kan de retrospectieve aard van deze studie, die slechts één instelling betrof, vertekende informatie hebben opgeleverd. Ten tweede, omdat onze serie alleen potentiële kandidaten voor chirurgische resectie omvat, zijn de gevoeligheid en nauwkeurigheid van PET/CT mogelijk onderschat. Ten derde includeerden wij patiënten met serumglucosespiegels tot 160 mg dl-1, wat de FDG-opname in metastatische lymfeklieren zou kunnen hebben belemmerd. Ten vierde kan er een verificatiebias zijn geweest waarbij chirurgen op de hoogte waren van PET/CT resultaten. Echter, 154 van de 159 patiënten ondergingen een pulmonale resectie en systematische pulmonale en mediastinale lymfeklierdissectie met verwijdering van zowel normaal-ogende als abnormaal-ogende lymfeklieren. Tenslotte, hoewel 1001 lymfeklierstations werden onderzocht in 159 patiënten, werden vals-negatieve en vals-positieve PET/CT bevindingen berekend op relatief kleine aantallen. Hiermee moet terdege rekening worden gehouden bij de interpretatie van de gegevens.

Concluderend onderstrepen zowel de gepubliceerde literatuur als onze ervaring de blijvende behoefte aan weefselbevestiging van een positief PET/CT-resultaat bij de evaluatie van mediastinale lymfeklierbetrokkenheid bij patiënten met klinisch resectabel NSCLC om te bepalen of patiënten kandidaat zijn voor mogelijk curatieve chirurgie of voor protocollen met inductietherapie. Anderzijds blijft de ruimtelijke resolutie van PET/CT onvoldoende om subcentimeter lymfekliermetastase uit te sluiten en maakt zij invasieve stadiëringsprocedures zoals mediastinoscopie niet overbodig in patiëntencohorten met een hogere waarschijnlijkheid van mediastinale lymfeklierbetrokkenheid (in primis, patiënten met centrale tumoren, adenocarcinoom histologie, PET/CT hilar N1 ziekte en CT mediastinale N2 ziekte).

Terwijl nieuwe detectormodules met hogere ruimtelijke en temporele resolutie en gevoeligheid worden ontwikkeld, samen met verbeteringen in de mogelijkheden voor beeldreconstructie , is verder onderzoek gerechtvaardigd om het werkelijke voordeel van geïntegreerde PET / CT implementatie in het stageringsalgoritme bij patiënten met klinisch resectabele NSCLC nauwkeuriger te bepalen.

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)