De doos met voorgeschreven medicijnen stond al zo lang vergeten in een achterkast van een apotheek dat sommige van de pillen dateerden van voor de maanlanding van 1969. De meeste waren 30 tot 40 jaar over de houdbaarheidsdatum – mogelijk giftig, waarschijnlijk waardeloos.

Maar voor Lee Cantrell, die helpt bij het Californische systeem voor de controle op vergiftigingen, was de cache een kans om een blijvende vraag te beantwoorden over de werkelijke houdbaarheid van geneesmiddelen: Kunnen deze medicijnen uit het bell-bottom tijdperk nog steeds potent zijn?

Cantrell belde Roy Gerona, een onderzoeker van de University of California, San Francisco, die gespecialiseerd is in het analyseren van chemicaliën. Gerona was opgegroeid op de Filippijnen en had mensen zien herstellen van ziekte door verlopen medicijnen in te nemen zonder duidelijke nadelige gevolgen.

“Dit was erg cool,” zegt Gerona. “Wie krijgt de kans om medicijnen te analyseren die al meer dan 30 jaar zijn opgeslagen?”

De leeftijd van de medicijnen was misschien bizar, maar de vraag die de onderzoekers wilden beantwoorden was dat niet. Apotheken in het hele land – in grote medische centra en in buurtwinkelcentra – gooien routinematig tonnen schaarse en potentieel waardevolle geneesmiddelen op recept weg wanneer ze hun houdbaarheidsdatum bereiken.

Gerona en Cantrell, een apotheker en toxicoloog, wisten dat de term “houdbaarheidsdatum” een verkeerde benaming is. De data op de etiketten van medicijnen zijn gewoon het punt tot wanneer de Food and Drug Administration en farmaceutische bedrijven hun werkzaamheid garanderen, meestal op twee of drie jaar. Maar de datums betekenen niet noodzakelijkerwijs dat ze onmiddellijk na het “verstrijken” onwerkzaam zijn – alleen dat er geen stimulans is voor medicijnproducenten om te onderzoeken of ze nog bruikbaar zouden kunnen zijn.

ProPublica heeft onderzocht waarom de Amerikaanse gezondheidszorg de duurste ter wereld is. Een van de antwoorden is verspilling – een deel ervan zit verborgen in praktijken die de medische wereld en de rest van ons als vanzelfsprekend beschouwen. We hebben gedocumenteerd hoe ziekenhuizen vaak dure nieuwe voorraden weggooien, hoe verzorgingstehuizen waardevolle medicijnen weggooien nadat patiënten zijn overleden of verhuisd, en hoe farmaceutische bedrijven dure combinaties van goedkope medicijnen maken. Deskundigen schatten dat deze verspilling ongeveer 765 miljard dollar per jaar opslokt – maar liefst een kwart van alle uitgaven voor gezondheidszorg in het land.

Wat als het systeem medicijnen vernietigt die technisch gezien “verlopen” zijn, maar nog steeds veilig gebruikt zouden kunnen worden?

In zijn lab testte Gerona de decennia-oude medicijnen, waaronder een aantal nu ter ziele gegane merken zoals de dieetpillen Obocell (ooit aan artsen gepromoot met een mollig figuurtje genaamd “Mr. Obocell”) en Bamadex. In totaal bevatten de flesjes 14 verschillende verbindingen, waaronder antihistaminica, pijnstillers en stimulerende middelen. Alle geteste drugs zaten in hun originele verzegelde verpakkingen.

De bevindingen verrasten beide onderzoekers: Een twaalftal van de 14 verbindingen waren nog even krachtig als toen ze werden gefabriceerd, sommige met bijna 100% van de op het etiket vermelde concentraties.

“Lo and behold,” zegt Cantrell, “De werkzame bestanddelen zijn behoorlijk stabiel.”

Cantrell en Gerona wisten dat hun bevindingen grote implicaties hadden. Misschien heeft geen enkel gebied van de gezondheidszorg de afgelopen jaren zoveel woede opgeroepen als geneesmiddelen op recept. De nieuwsmedia staan bol van verhalen over medicijnen die onbetaalbaar zijn of over tekorten aan cruciale medicijnen, soms omdat de productie ervan niet langer winstgevend is.

Het weggooien van dergelijke medicijnen als ze verlopen is dubbel zo moeilijk. Een apotheker van het Newton-Wellesley Hospital buiten Boston zegt dat de 240 bedden tellende faciliteit in staat is om sommige verlopen medicijnen te retourneren voor krediet, maar moest vorig jaar ongeveer $ 200.000 aan waarde vernietigen. In een commentaar in het tijdschrift Mayo Clinic Proceedings werd melding gemaakt van soortgelijke verliezen in het nabijgelegen Tufts Medical Center. Als je dat uitspeelt in ziekenhuizen over het hele land, is de rekening aanzienlijk: ongeveer 800 miljoen dollar per jaar. En dat is exclusief de kosten van verlopen medicijnen in apotheken voor langdurige zorg, retailapotheken en in medicijnkastjes van consumenten.

Nadat Cantrell en Gerona hun bevindingen in 2012 publiceerden in Archives of Internal Medicine, beschuldigden sommige lezers hen ervan onverantwoordelijk te zijn en patiënten aan te raden dat het OK was om verlopen medicijnen te nemen. Cantrell zegt dat ze het gebruik van verlopen medicijnen niet aanraadden, maar alleen de arbitraire manier waarop de data worden vastgesteld, evalueerden.

“Het verfijnen van ons dateringsproces van medicijnen op recept zou miljarden kunnen besparen,” zegt hij.

Maar na een korte uitbarsting van aandacht, vervaagde de reactie op hun studie. Dat roept een nog grotere vraag op: Als sommige medicijnen tot ver na de datum op hun etiket werkzaam blijven, waarom is er dan geen druk geweest om de houdbaarheidsdata te verlengen?

Het blijkt dat de FDA, het agentschap dat helpt bij het vaststellen van de data, al lang weet dat de houdbaarheid van sommige medicijnen kan worden verlengd, soms met jaren.

In feite heeft de federale overheid een fortuin bespaard door dit te doen.

Al tientallen jaren heeft de federale overheid enorme voorraden medicijnen, tegengiffen en vaccins opgeslagen op beveiligde locaties in het hele land. De medicijnen zijn tientallen miljarden dollars waard en zouden een eerste verdedigingslinie vormen in geval van een grootschalige noodsituatie.

Het onderhouden van deze voorraden is duur. De medicijnen moeten veilig worden bewaard en bij de juiste vochtigheid en temperatuur, zodat ze niet degraderen. Gelukkig heeft het land zelden veel van de medicijnen hoeven aan te spreken, maar dit betekent wel dat ze vaak hun houdbaarheidsdatum bereiken. Hoewel de overheid apotheken verplicht om verlopen medicijnen weg te gooien, volgt zij deze instructies zelf niet altijd op. In plaats daarvan heeft het al meer dan 30 jaar sommige medicijnen uit de handel gehaald en hun kwaliteit getest.

Het idee dat medicijnen op bepaalde data verlopen, gaat minstens een halve eeuw terug, toen de FDA fabrikanten begon te verplichten deze informatie op het etiket toe te voegen. De tijdslimieten stellen het agentschap in staat om ervoor te zorgen dat medicijnen veilig en effectief werken voor patiënten. Om de houdbaarheid van een nieuw geneesmiddel te bepalen, zendt de fabrikant het met intense hitte en drenkt het in vocht om te zien hoe het onder stress wordt afgebroken. Ook wordt gecontroleerd hoe het in de loop van de tijd afbreekt. Het farmaceutisch bedrijf stelt dan een houdbaarheidsdatum voor aan de FDA, die de gegevens bestudeert om er zeker van te zijn dat de datum wordt ondersteund en deze goedkeurt. Ondanks het verschil in samenstelling van medicijnen, “verlopen” de meeste na twee of drie jaar.

Als een medicijn eenmaal op de markt is gebracht, voeren de makers tests uit om er zeker van te zijn dat het werkzaam blijft tot de houdbaarheidsdatum op het etiket. Aangezien ze niet verplicht zijn om daarna te controleren, doen de meesten dat niet, grotendeels omdat de regelgeving het duur en tijdrovend maakt voor fabrikanten om de vervaldata te verlengen, zegt Yan Wu, een analytisch scheikundige die deel uitmaakt van een focusgroep bij de American Association of Pharmaceutical Scientists die kijkt naar de stabiliteit van geneesmiddelen op lange termijn. De meeste bedrijven, zegt ze, verkopen liever nieuwe medicijnen en ontwikkelen aanvullende producten.

Pharmaceuten en onderzoekers zeggen dat er geen economische “win” is voor geneesmiddelenbedrijven om verder onderzoek te doen. Zij boeken meer omzet wanneer medicijnen door ziekenhuizen, apotheken en consumenten als “verlopen” worden afgedaan, ondanks het feit dat ze veilig en effectief blijven.

Functionarissen van de industrie zeggen dat de veiligheid van patiënten hun hoogste prioriteit heeft. Olivia Shopshear, directeur van wetenschap en regelgeving voor de farmaceutische industrie handelsgroep Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, of PhRMA, zegt dat vervaldata worden gekozen “op basis van de periode waarin een bepaalde partij zijn identiteit, potentie en zuiverheid behoudt, wat zich vertaalt in veiligheid voor de patiënt.”

Dat gezegd hebbende, het is een publiek geheim onder medische professionals dat veel geneesmiddelen hun vermogen om kwalen te bestrijden behouden lang nadat op hun etiketten staat dat ze dat niet meer doen. Een apotheker zegt dat hij soms verlopen vrij verkrijgbare medicijnen van zijn apotheek mee naar huis neemt, zodat hij en zijn gezin ze kunnen gebruiken.

De federale agentschappen die voorraden geneesmiddelen aanleggen – waaronder het leger, de Centers for Disease Control and Prevention en het Department of Veterans Affairs – zijn zich al lang bewust van de besparingen bij het herzien van de vervaldata.

In 1986 vroeg de luchtmacht, in de hoop te besparen op vervangingskosten, de FDA of de vervaldata van bepaalde geneesmiddelen konden worden verlengd. In antwoord hierop creëerden de FDA en het Ministerie van Defensie het Shelf Life Extension Program.

Elk jaar worden medicijnen uit de voorraden geselecteerd op basis van hun waarde en hun naderende vervaldatum en in batches geanalyseerd om te bepalen of hun einddata veilig kunnen worden verlengd. Al tientallen jaren heeft het programma vastgesteld dat de werkelijke houdbaarheid van veel medicijnen ver voorbij de oorspronkelijke vervaldata ligt.

Een studie uit 2006 van 122 medicijnen die door het programma zijn getest, toonde aan dat tweederde van de verlopen medicijnen stabiel was elke keer dat een partij werd getest. Elk van hen had hun vervaldatum verlengd, gemiddeld, met meer dan vier jaar, volgens onderzoek gepubliceerd in het Journal of Pharmaceutical Sciences.

Sommige die er niet in slaagden om hun potentie te behouden omvatten de gemeenschappelijke astma-inhalant albuterol, de topische huiduitslag spray diphenhydramine, en een plaatselijke verdoving gemaakt van lidocaïne en epinefrine, zei de studie. Maar noch Cantrell noch Dr. Cathleen Clancy, medisch directeur van het National Capital Poison Center, een non-profitorganisatie die verbonden is aan het George Washington University Medical Center, hadden ooit gehoord dat iemand schade had opgelopen door een geneesmiddel waarvan de vervaldatum was verstreken. Cantrell zegt dat er in de medische literatuur geen enkel geval van dergelijke schade is geregistreerd.

Marc Young, een apotheker die het uitbreidingsprogramma van 2006 tot 2009 hielp leiden, zegt dat het een “belachelijk” rendement op de investering heeft gehad. Elk jaar bespaarde de federale overheid $ 600 miljoen tot $ 800 miljoen omdat het verlopen medicijnen niet hoefde te vervangen, zegt hij.

Een ambtenaar bij het ministerie van Defensie, dat ongeveer $ 13,6 miljard aan medicijnen in zijn voorraad houdt, zegt dat het in 2016 $ 3,1 miljoen kostte om het verlengingsprogramma uit te voeren, maar het bespaarde de afdeling van het vervangen van $ 2,1 miljard aan verlopen medicijnen. Om de grootte van dat rendement op investering in alledaagse termen te zetten: Het is alsof je een dollar uitgeeft om $ 677 te besparen.

“We hadden geen idee dat sommige producten zo verdomd stabiel zouden zijn – zo robuust stabiel voorbij de houdbaarheidsdatum,” zegt Ajaz Hussain, een van de wetenschappers die voorheen hielp toezicht te houden op het uitbreidingsprogramma.

Hussain is nu voorzitter van het National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, een organisatie van 17 universiteiten die werkt aan het verminderen van de kosten van farmaceutische ontwikkeling. Hij zegt dat de hoge prijs van medicijnen en tekorten het tijd maken om de vervaldata van medicijnen op de commerciële markt opnieuw te bekijken.

“Het is een schande om goede medicijnen weg te gooien,” zegt Hussain.

Sommige medische zorgverleners hebben aangedrongen op een andere aanpak van de vervaldata van medicijnen – zonder succes. In 2000 nam de American Medical Association, een voorbode van de huidige crisis rond voorgeschreven medicijnen, een resolutie aan waarin werd aangedrongen op actie. De houdbaarheid van veel medicijnen, schreef de vereniging, lijkt “aanzienlijk langer” te zijn dan hun vervaldatum, wat leidt tot “onnodige verspilling, hogere farmaceutische kosten, en mogelijk verminderde toegang tot noodzakelijke medicijnen voor sommige patiënten.”

Onder verwijzing naar het verlengingsprogramma van de federale overheid, stuurde de AMA brieven naar de FDA, de U.S. Pharmacopeial Convention, die de normen voor geneesmiddelen vaststelt, en PhRMA waarin werd gevraagd om een heronderzoek van de vervaldata.

Niemand herinnert zich de details – alleen dat de poging mislukte.

“Er gebeurde niets, maar we probeerden het”, zegt reumatoloog Roy Altman, nu 80, die hielp bij het schrijven van het AMA-rapport. “Ik ben blij dat het onderwerp weer ter sprake komt. Ik denk dat er een aanzienlijke verspilling is.”

In het Newton-Wellesley Hospital, buiten Boston, verlangt apotheker David Berkowitz ernaar dat er iets verandert.

Op een recente doordeweekse dag sorteerde Berkowitz door bakken en dozen met medicijnen in een achterste gang van de apotheek van het ziekenhuis, turend naar vervaldatums. Als assistent-directeur van de apotheek, beheert hij zorgvuldig hoe de faciliteit medicijnen bestelt en verstrekt aan patiënten. Het runnen van een apotheek is als werken in een restaurant omdat alles bederfelijk is, zegt hij, “maar zonder het gratis eten.”

Federale en staatswetten verbieden apothekers om medicijnen te verstrekken waarvan de vervaldatum is verstreken en de Joint Commission, die duizenden organisaties in de gezondheidszorg accrediteert, eist dat instellingen verlopen medicatie uit hun voorraad verwijderen. Dus in Newton-Wellesley worden verouderde medicijnen op planken achter in de apotheek gelegd en gemarkeerd met een bordje waarop staat: “Niet verstrekken”. De stapels groeien wekenlang tot ze worden afgevoerd door een extern bedrijf dat ze laat vernietigen. En dan vullen de bakken zich weer.

“Ik twijfel aan de houdbaarheidsdatum van de meeste van deze medicijnen,” zegt Berkowitz.

Een van de plastic dozen is opgestapeld met EpiPens – apparaten die automatisch epinefrine inspuiten om ernstige allergische reacties te behandelen. Zij lopen bijna $300 elk. Deze komen uit noodsituatiesets die zelden worden gebruikt, waardoor ze vaak verlopen. Berkowitz telt ze en gooit ze met gekletter in een aparte bak, “… dat zijn er 45, 46, 47 …” Hij eindigt bij 50. Dat is bijna $ 15.000 aan verspilde EpiPens alleen.

In mei publiceerden Cantrell en Gerona een onderzoek waarin 40 EpiPens en EpiPen Jrs., een kleinere versie, werden onderzocht die tussen de één en 50 maanden waren verlopen. De apparaten waren door consumenten gedoneerd, wat betekende dat ze bewaard konden zijn onder omstandigheden waardoor ze kapot konden gaan, zoals het handschoenenkastje van een auto of een vochtige badkamer. De EpiPens bevatten ook vloeibare medicijnen, die de neiging hebben minder stabiel te zijn dan vaste medicijnen.

Tests toonden aan dat 24 van de 40 verlopen apparaten ten minste 90 procent van hun aangegeven hoeveelheid epinefrine bevatten, genoeg om te worden beschouwd als even krachtig als toen ze werden gemaakt. Ze bevatten allemaal minstens 80% van de medicijnconcentratie die op het etiket stond. Wat is de conclusie? Zelfs EpiPens die in minder dan ideale omstandigheden worden bewaard, kunnen langer meegaan dan op het etiket staat, en als er geen andere optie is, kan een verlopen EpiPen beter zijn dan niets, zegt Cantrell.

In Newton-Wellesley houdt Berkowitz een spreadsheet bij van elk verouderd medicijn dat hij weggooit. De apotheek stuurt wat hij kan terug voor creditering, maar het komt niet in de buurt van wat het ziekenhuis heeft betaald.

Dan is er nog de extra angst van het weggooien van medicijnen die schaars zijn. Berkowitz pakt een doos natriumbicarbonaat, dat cruciaal is voor hartoperaties en om bepaalde overdoses te behandelen. Het wordt gerantsoeneerd omdat er zo weinig beschikbaar is. Hij houdt een paars doosje atropine omhoog, dat patiënten een oppepper geeft als ze een lage hartslag hebben. Ook daar is een tekort aan. In de voorraad van de federale overheid zijn de vervaldata van beide medicijnen verlengd, maar ze moeten door Berkowitz en andere ziekenhuisapothekers worden weggegooid.

In het onderzoek van de FDA uit 2006 naar het verlengingsprogramma stond ook dat het de vervaldatum van veel mannitol, een diureticum, met gemiddeld vijf jaar heeft verschoven. Berkowitz moet de zijne weggooien. Vervallen naloxon? Het medicijn maakt een overdosis verdovende middelen ongedaan in een noodgeval en wordt momenteel veel gebruikt in de opioide epidemie. De FDA verlengde de uiterste gebruiksdatum voor de opgeslagen medicijnen, maar Berkowitz moet het weggooien.

In zeldzame gevallen zal een farmaceutisch bedrijf de vervaldata van zijn eigen producten verlengen vanwege tekorten. Dat is wat er in juni gebeurde, toen de FDA verlengde vervaldata van Pfizer plaatste voor partijen van zijn injecteerbare atropine, dextrose, epinefrine en natriumbicarbonaat. Het bericht van het agentschap vermeldde de lotnummers van de partijen die werden verlengd en voegde zes maanden tot een jaar toe aan hun vervaldata.

Het nieuws deed Berkowitz naar zijn verlopen medicijnen rennen om te zien of er iets terug in zijn voorraad kon worden gestopt. Zijn team redde vier dozen met spuiten van de ondergang, waaronder 75 atropine, 15 dextrose, 164 epinefrine en 22 natriumbicarbonaat. Totale waarde: $7,500. In een oogwenk werden “verlopen” medicijnen die op de vuilnishoop lagen, teruggeplaatst in de voorraad van de apotheek.

Berkowitz zegt dat hij de actie van Pfizer waardeert, maar vindt dat het standaard zou moeten zijn om ervoor te zorgen dat medicijnen die nog steeds effectief zijn, niet worden weggegooid.

“De vraag is: zou de FDA meer stabiliteitstesten moeten doen?” zegt Berkowitz. “Kunnen ze met een veilige en systematische manier komen om de verspilling van medicijnen in ziekenhuizen te verminderen?”

Vier wetenschappers die aan het uitbreidingsprogramma van de FDA werkten, vertelden ProPublica dat zoiets zou kunnen werken voor medicijnen die in ziekenhuisapotheken worden opgeslagen, waar de omstandigheden zorgvuldig worden gecontroleerd.

Greg Burel, directeur van de voorraad van de CDC, zegt dat hij zich zorgen maakt dat als medicijnmakers gedwongen zouden worden om hun vervaldata te verlengen, dit averechts zou kunnen werken, waardoor het onrendabel zou worden om bepaalde medicijnen te produceren en daardoor de toegang te verminderen of de prijzen te verhogen.

Het commentaar uit 2015 in Mayo Clinic Proceedings, genaamd “Verlenging van de houdbaarheid gewoon zinvol”, suggereerde ook dat medicijnmakers zouden kunnen worden verplicht om een voorlopige vervaldatum vast te stellen en deze vervolgens bij te werken na langetermijntests. Een onafhankelijke organisatie zou ook tests kunnen doen die vergelijkbaar zijn met die van het verlengingsprogramma van de FDA, of gegevens van het verlengingsprogramma zouden kunnen worden toegepast op correct opgeslagen medicijnen.

ProPublica vroeg de FDA of het zijn verlengingsprogramma, of iets soortgelijks, zou kunnen uitbreiden naar ziekenhuisapotheken, waar medicijnen worden opgeslagen in stabiele omstandigheden die vergelijkbaar zijn met de nationale voorraad.

“Het agentschap heeft geen standpunt over het concept dat u hebt voorgesteld,” schreef een ambtenaar terug in een e-mail.

Wat de oplossing ook is, de geneesmiddelenindustrie zal moeten worden aangespoord om te veranderen, zegt Hussain, de voormalige wetenschapper van de FDA. “De FDA zal het voortouw moeten nemen om tot een oplossing te komen,” zegt hij. “We gooien producten weg die zeker stabiel zijn, en daar moeten we iets aan doen.”