• Definitie van rectale bloeding
• Oorzaken van rectale bloeding
• Tekenen en symptomen van rectale bloeding
• Behandeling van rectale bloeding

Definitie van rectale bloeding

Rectale bloeding, ook wel hematochezia genoemd, verwijst naar de passage van helder bloed (vaak vermengd met stolsels of ontlasting) via het rectum. Het rectum is de laatste 15 cm van de dikke darm (dikke darm) waar de ontlasting zich ophoopt voordat deze via het anale kanaal het lichaam verlaat. Rectale bloedingen kunnen het gevolg zijn van bloedingen in het onderste deel van het maagdarmkanaal, namelijk de dikke darm, het rectum of de anus.

Rectale bloeding is een veel voorkomende klacht bij de algemene bevolking en treft tot 15% van de volwassenen. Helaas melden niet al deze mensen hun symptomen aan hun arts, wat gevaarlijk is omdat een klein deel van de rectale bloedingen te wijten is aan een onderliggend colorectaal carcinoom. In de meeste gevallen gaat het echter om een zelflimiterende aandoening van de anus of het rectum, maar toch is het belangrijk dat u naar de dokter gaat.

De ernst van rectale bloedingen varieert sterk. Sommige mensen hebben slechts een paar druppels bloed die in het toiletwater terechtkomen of die bij het afvegen worden opgemerkt, terwijl anderen meerdere stoelgangbewegingen met grote hoeveelheden bloed en stolsels hebben. Bij sommige patiënten is de hoeveelheid bloedverlies ernstig genoeg om zwakte, licht gevoel in het hoofd, lage bloeddruk en symptomen van bloedarmoede te veroorzaken. In deze gevallen is ziekenhuisopname vaak noodzakelijk.

De kleur van het bloed geeft de arts een aanwijzing over de vermoedelijke plaats van oorsprong van de maagdarmbloeding. In het algemeen geldt: hoe dichter de laesie bij de anus zit, hoe helderder het bloedverlies. Bloedingen uit de eerste delen van de dikke darm (de dikke darm en de dikke darm) geven donkerrood of kastanjebruin bloed. Bloedingen veel verder in het maagdarmkanaal, zoals in de maag, veroorzaken normaal geen vers bloedverlies, maar wel zwarte en teerachtige ontlasting, melena genaamd.

Rectale bloeding is een symptoom op zich en moet niet worden verward met de term occult bloed in de ontlasting. Dit laatste heeft soortgelijke oorzaken als rectale bloeding, maar leidt niet tot kleurveranderingen van de ontlasting of de aanwezigheid van vers bloed in het rectum. Occult (verborgen) fecaal bloed wordt alleen opgespoord wanneer ontlastingmonsters in een laboratorium worden onderzocht. Dit kan worden gedaan om de oorzaak van bloedarmoede door ijzertekort te onderzoeken.

Oorzaken van rectale bloedingen

De meest voorkomende oorzaken van lagere gastro-intestinale of rectale bloedingen zijn:

Diverticulaire ziekte

Diverticulose verwijst naar de aanwezigheid van kleine uitzakjes (zakken) binnen de wand van de darm, die de meeste mensen in zekere mate treft tegen de leeftijd van 50-60 jaar. De precieze oorzaak van de aandoening is niet bekend en over het algemeen veroorzaakt het geen problemen, tenzij de zakjes scheuren of ontstoken raken (diverticulitis). Zowel diverticulitis als diverticulose kunnen leiden tot plotseling verlies van grote hoeveelheden bloed via het rectum in de toiletpot. In het laatste geval is dit bloedverlies pijnloos. Diverticulaire ziekte is de meest voorkomende oorzaak van rectale bloedingen bij ouderen en vereist door de grote hoeveelheid bloedverlies vaak ziekenhuisopname en bloedtransfusie.

Darmontsteking

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn de meest voorkomende oorzaken van een darmontsteking, die wordt gekenmerkt door beschadiging en ontsteking van het darmslijmvlies. Beide aandoeningen kunnen rectale bloedingen veroorzaken die vaak vermengd zijn met slijm in een losse ontlasting. Gebrek aan bloedtoevoer naar een deel van de darm, ischemische colitis genaamd, kan de wand ook beschadigen en later tot bloedingen leiden.

Benigne anorectale ziekten (onschadelijke ziekten van de anus en het rectum)

Aambeien zijn massa’s of klompjes (kussentjes) weefsel in het anale kanaal die bloedvaten bevatten. Als ze groot genoeg zijn, kunnen ze lichte bloedingen veroorzaken, die zich vaak presenteren als helderrood bloed op toiletpapier of aan de buitenkant van de ontlasting. Bijbehorende symptomen zijn onder meer ongemak en pruritus ani (jeukende billen). Anale fissuren zijn pijnlijke scheurtjes in de huid van het onderste anale kanaal, vaak veroorzaakt door overbelasting of constipatie. Als er eenmaal een scheurtje zit, zijn latere pogingen om de ontlasting te laten lopen erg pijnlijk en kunnen ze tot bloedingen leiden. Fistels in de anus zijn abnormale verbindingen tussen de anus en andere organen of weefsels. Fistels zijn meestal pijnlijk en kunnen zich presenteren als abcessen of verlies van helderrood bloed op toiletpapier en het oppervlak van de ontlasting.

Poliepen

Dit zijn goedaardige gezwellen of gezwellen in de dikke darm die kunnen predisponeren tot kanker. De bloedingen die met poliepen gepaard gaan, zijn meestal mild en intermitterend. Verwijdering van poliepen tijdens een colonoscopie (polypectomie) kan ook later rectale bloedingen veroorzaken, dagen tot weken na de procedure.

Neoplasie

Darmkanker veroorzaakt meestal bloed dat met de ontlasting vermengd is. Darmkanker kan ook occult bloedverlies veroorzaken en worden gediagnosticeerd na onderzoek van symptomen van gewichtsverlies of bloedarmoede.

Coagulopathie

Zekere geneesmiddelen die het bloed verdunnen (bv. warfarine) of erfelijke stollingsstoornissen kunnen predisponeren voor bloedingen uit het maagdarmkanaal.

Arterioveneuze malformatie

Angiodysplasie verwijst naar abnormale verbindingen tussen de aderen en slagaders in de wanden van de darmen. Deze vaten zijn gevoelig voor scheuren en zijn een veel voorkomende oorzaak van verse rectale bloedingen bij ouderen.

Ulcer

Zeer zelden kunnen rectale bloedingen hun oorsprong vinden in het bovenste deel van het maagdarmkanaal door een maagzweer of een andere laesie van de maag of de dunne darm. Een helderrode rectale bloeding treedt dan alleen op als het bloedverlies zeer snel en hevig is, anders geven deze laesies normaal gesproken donkere ontlasting (melena) en bloederig braaksel.

Tekenen en symptomen van rectale bloeding

Rectale bloeding kan voor patiënten tamelijk alarmerend zijn, maar als u snel naar de dokter gaat, kunnen de meeste gevallen worden behandeld en onder controle worden gehouden. De kenmerken van de rectale bloeding zullen afhangen van de onderliggende oorzaak. Aan de hand daarvan zal de arts de vermoedelijke plaats van de bloeding en de specifieke oorzaak bepalen.

Wanneer u naar de dokter gaat met klachten over rectale bloeding, mag u verwachten dat de volgende informatie wordt besproken:

• Vorige geschiedenis van gastro-intestinale bloedingen.
• Vorige medische geschiedenis of andere medische aandoeningen.
• Uw huidige medicatie, waaronder NSAID’s en warfarine. Uw arts zal u dan gedetailleerde vragen stellen over uw symptomen, waaronder:
• Is het pijnlijk om de ontlasting te laten?
• Welke kleur heeft het bloed? Is het helder of donker van kleur?
• Is er bloed vermengd met de inhoud van de ontlasting of zit het aan de oppervlakte?
• Is er bloed aanwezig als u uzelf afveegt?
• Is er bloed aanwezig in de toiletpot?

Afhankelijk van uw leeftijd hebben verschillende aandoeningen een grotere kans op rectale bloedingen. Zo heeft een jonge patiënt met buikpijn, rectale bloeding, diarree en slijmafscheiding hoogstwaarschijnlijk een inflammatoire darmziekte, terwijl een oudere patiënt met matige tot ernstige rectale bloedingen eerder diverticulose of angiodysplasie heeft. Als u ouder bent dan 60 jaar, darmkanker in de familie hebt en symptomen van vermoeidheid en gewichtsverlies vertoont, loopt u een veel hoger risico op colorectale kanker. Het is dus uiterst belangrijk dat u naar de dokter gaat als u rectale bloedingen opmerkt. Sommige artsen stellen screeningvragen over rectale bloedingen bij alle patiënten ouder dan 60 jaar om ervoor te zorgen dat de diagnose colorectale kanker niet wordt gemist.

Na een gedetailleerde anamnese zal de arts uw buik, anale kanaal en rectum onderzoeken. Soms vindt hij bij het onderzoek van de anus een aambei of een kloof die de oorzaak van de bloeding kan zijn. Nader onderzoek is echter altijd nodig om de hele dikke darm te onderzoeken om er zeker van te zijn dat er geen andere ernstige aandoeningen aanwezig zijn die ook tot de bloeding kunnen bijdragen.

De volgende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd:

• Anoscopie: Dit betreft het inbrengen van een kleine, gesmeerde buis van drie centimeter lengte, in het anale kanaal en het rectum. Wanneer het buisje wordt teruggetrokken, wordt de gebruikelijke plaats van aambeien en fissuren zichtbaar gemaakt.
• Flexibele sigmoïdoscopie: De sigmoïdoscoop is een flexibele buis met een lampje en een camera die via het rectum wordt ingebracht om tot en met het aflopende colon te bekijken. Dit kan worden uitgevoerd met minimale darmvoorbereiding. Met dit onderzoek kunnen poliepen, kankers en diverticula (uitstulpingen) in het rectum, het sigmoïd en het colon descendens worden opgespoord.
• Colonoscopie: Dit is waarschijnlijk het meest gebruikte onderzoek voor zowel rectale bloedingen als occulte bloedingen, omdat hiermee het hele colon en rectum kunnen worden onderzocht om poliepen, carcinomen, diverticulose, ulceratieve colitis, colitis van Crohn, ischemische colitis en angiodysplasieën op te sporen.
• Bloedonderzoek, zoals een volledig bloedbeeld, kan helpen om bloedarmoede door ijzertekort op te sporen, wat een langdurige oorzaak van de bloeding suggereert.
• Andere onderzoeken zoals radionuclidescans (met gerichte rode bloedcellen) en angiografie (röntgenonderzoek van de bloedvaten) kunnen in sommige gevallen ook worden uitgevoerd.

Behandeling van rectale bloedingen

In eerste instantie zal de behandeling erop gericht zijn u stabiel te houden en een deel van het bloed dat u hebt verloren te vervangen. Als u ernstige bloedarmoedeverschijnselen hebt of in shock lijkt (koele, klamme huid, hartkloppingen, lage bloeddruk) moet u waarschijnlijk in het ziekenhuis worden behandeld, zodat u vocht via een infuus in uw arm kunt krijgen of zo nodig een bloedtransfusie kunt ondergaan. Als u zich over het algemeen goed voelt, kunnen alle tests en onderzoeken eventueel door uw huisarts ambulant worden geregeld. Zij kunnen u in de tussentijd wat ijzersupplementen geven.

Het volgende doel is de oorzaak van uw bloeding vast te stellen om behandeling mogelijk te maken. Zoals gezegd, is een colonoscopie het onderzoek bij uitstek en zal het de meeste oorzaken van bloedingen opsporen. Bovendien kan een colonoscopie helpen bij de behandeling van sommige van deze aandoeningen door het wegsnijden van bloedende poliepen of het dichtbranden (cauteriseren) van abnormale bloedvaten en bloedende diverticula. Als hiermee de plaats van de bloeding niet kan worden bepaald, kan een visceraal angiogram worden gemaakt, waarbij de specifieke bloedvaten worden bekeken en de injectie van stoffen die de bloedvaten vernauwen en het bloeden stoppen, kan worden geleid. Deze middelen worden door een dun slangetje (een katheter genoemd) in het bloedende bloedvat gespoten.

Als deze beide behandelingen falen, kan een operatie nodig zijn. Hopelijk is de plaats van de bloeding geïdentificeerd, zodat de chirurg slechts een klein deel van het beschadigde gebied kan verwijderen, maar soms moeten grote delen van de darm worden verwijderd om het bloeden te stoppen. Andere oorzaken van milde rectale bloedingen, zoals aambeien of anale kloofjes, kunnen vaak worden behandeld met plaatselijke maatregelen zoals verdovende gels, crèmes, injecties en ontlastingverwijders. Als deze maatregelen falen, kan een plaatselijke operatie nodig zijn.

1. Cagir B, Cirincione E. Lager gastro-intestinale bloedingen, chirurgische behandeling . Omaha, NE: WebMD eMedicine; 2005 . Available from: URL link
2. Crosland A, Jones R. Rectale bloedingen: Prevalentie en consultatiegedrag. BMJ. 1995;311(7003):486-8.
3. Kumar P, Clark M (eds). Klinische geneeskunde (5e editie). Edinburgh: WB Saunders Company; 2002.
4. Marks JW. Rectale bloedingen. San Clemente, CA: MedicineNet; 2005 Available from: URL link
5. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6th edition). Oxford: Oxford University Press; 2004.
6. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F. Rectale bloedingen en colorectale kanker in de huisartspraktijk: Diagnostisch onderzoek. BMJ. 2000;321(7267):998-9.

Diseases presenting with rectal bleeding (haematochezia) include:

• Anorectaal abces en fistel-in-ano
• Colonische poliepen en erfelijke polyposis syndromen
• Constipatie
• De ziekte van Crohn (inflammatoire darmziekte)
• Diverticulaire ziekte (Diverticulosis; Diverticulitis)
• Aambeien (Piles)
• Peptische ulcusziekte (PUD)
• Pseudomembraneuze colitis (Antibiotica-geassocieerde diarree)
• Ulceratieve colitis (Inflammatoire darmaandoening)