Bacillus subtilis is een grampositieve, aerobe, sporenvormende bodembacterie die alomtegenwoordig is in het milieu. De gunstige effecten van sporen van B. subtilis op het evenwicht van de intestinale microflora liggen ten grondslag aan het algemene gebruik ervan als probioticum bij de behandeling of preventie van darmaandoeningen. Sporen van B. subtilis zijn in Italië verkrijgbaar als farmaceutische bereiding voor oraal gebruik. Elke dosis bevat een mengsel van 109 sporen van vier verschillende antibioticaresistente afgeleiden van ATCC 9799 (Enterogermina; gedistribueerd door Sanofi Winthrop, Milaan, Italië) (1, 4) per flacon. Het pathogene potentieel vanB. subtilis wordt over het algemeen beschreven als laag of afwezig (2). Gegevens over het algemene belang van infecties door B. subtilis zijn onvolledig, omdat het in de meeste microbiologische laboratoria gebruikelijk is deze stammen weg te gooien of ze als contaminant te melden. Ook in de statistieken van de Wereldgezondheidsorganisatie over doodsoorzaken zijn geen gegevens over B. subtilis-infecties te vinden, omdat deze, zelfs als ze zouden worden gemeld, op internationaal vergelijkend niveau “onzichtbaar” zouden zijn als gevolg van de codering die voor de classificatie van doodsoorzaken wordt gebruikt (2a). In de literatuur worden slechts enkele gevallen van infecties door B. subtilis gemeld (3, 6-8, 10) en slechts één retrospectieve studie beschrijft de isolatie van antibioticaresistente stammen van B. subtilis (6).

Het onderwerp van ons rapport is een 73-jarige man met chronische lymfocytaire leukemie (leukocytenaantal, 46.000/mmc met 4% gesegmenteerde vormen, 92% lymfocyten, en 4% monocyten) die in het ziekenhuis werd opgenomen wegens hoge koorts (40°C), geestelijke verwardheid, en diarree (gedurende de periode van ziekenhuisopname had de patiënt geen centrale lijn op zijn plaats). Prehospitalisatie behandeling (meer dan een maand) met B. subtilis sporen (Enterogermina) (EG) werd stopgezet bij de opname van de patiënt in het ziekenhuis. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde de patiënt hepatosplenomegalie en op de röntgenfoto van de borstkas waren meerdere pulmonale verdikkingen zichtbaar. Hij had een trage mentatie en spraak, maar geen focale neurologische stoornissen. Bloedkweken in drievoud (op dag 1) waren positief voor B. subtilis. Behandeling met imipenem (dag 1 tot 16) loste blijkbaar de infectie-episode op, hoewel lichte koorts aanhield, mogelijk als gevolg van de lymfoproliferatieve aandoening. Na 2 weken ziekenhuisopname presenteerde de patiënt zich opnieuw met hoge koorts en geestelijke verwardheid. Bloedkweken werden herhaald (dag 16 en 19), en B. subtilis was aanwezig in beide kweken. Gecombineerde antibiotische therapie (ceftazidime, amikacine en vancomycine, waarvoor beide stammen gevoelig waren) werd gestart, samen met intraveneus toegediende immunoglobulinen, en de koorts daalde snel. Desondanks vertoonde de patiënt een geleidelijke verslechtering van zijn geestelijke toestand, nog steeds zonder focale neurologische tekenen. In dit stadium werden lymfoïde cellen gedetecteerd in het cerebrospinaal vocht (cerebrospinaal vocht werd niet gekweekt), en de patiënt overleed binnen enkele dagen (dag 25), waarschijnlijk als gevolg van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel.

De B. subtilis-stammen die werden geïsoleerd tijdens de koortsepisoden op dag 1 en 19 vertoonden resistentie tegen penicilline, erytromycine, rifampine, en novobiocine. Het isolaat van de bloedkweek op dag 16 week af, omdat het gevoelig was voor rifampine en novobiocine en resistent tegen chlooramfenicol. Vanwege het ongebruikelijke patroon van resistentie tegen antimicrobiële middelen (5) werden de drie isolaten vergeleken met de B. subtilis-stammen die uit EG waren geïsoleerd. Stammen geïsoleerd op dag 1 en 19 vertoonden een antibioticumresistentieprofiel dat identiek was aan dat van het rifampine- en novobiocineresistente EG-isolaat (EG-RN), terwijl de op dag 16 geïsoleerde stam een resistentieprofiel vertoonde dat identiek was aan dat van de chlooramfenicolresistente EG-stam (EG-CM). Stamtypering door antibiogram werd bevestigd door twee andere bewijslijnen. Biochemische profielen (API 50CH en API 20E; bioMérieux) onderscheidden het klinische isolaat dat resistent was tegen rifampine en novobiocine en de EG-RN stam (gelatinase negatief) van het klinische isolaat dat resistent was tegen chlooramfenicol en de EG-CM stam (gelatinase positief). De random geamplificeerde polymorfe DNA-techniek (9) bevestigde duidelijk het klonale verschil, waarbij onderscheidende DNA-amplificatiepatronen werden aangetoond voor de chlooramfenicol-resistente stammen en voor de rifampine- en novobiocineresistente stammen (Fig. 1).