Cardiovasculaire aandoeningen (CVD) zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en een belangrijke oorzaak van sterfte wereldwijd.1 Hoewel de sterfte aan CVD in economisch ontwikkelde landen is gedaald, is er de laatste decennia een CVD-epidemie ontstaan in ontwikkelingslanden.2 De absolute last van de sterfte aan CVD is hoog in economisch ontwikkelde landen, en een groot deel van deze last in ontwikkelingslanden komt voor in China.1 In de komende 20 jaar zal de morbiditeit en mortaliteit aan CVD in China naar verwachting toenemen, zowel in absolute cijfers als in verhouding tot de totale ziektelast.3 De epidemie van CVD in economisch ontwikkelde landen is voor een groot deel het gevolg van de economische groei en de daarmee gepaard gaande sociodemografische veranderingen van de afgelopen decennia. In deze periode is de ziektelast als gevolg van infectieziekten gedaald, maar veranderingen in levensstijl en voeding hebben geleid tot een toename van de levensverwachting en een sterk toegenomen last van CVD en andere chronische ziekten.2,4,5

Een hoog cholesterolgehalte in het bloed is een van de belangrijkste modificeerbare risicofactoren voor CVD, zowel in westerse6,7 als in Aziatische8,9 bevolkingsgroepen. Er zijn echter weinig gegevens over het serumcholesterolgehalte van de bevolking in ontwikkelingslanden.10-13 De doelstellingen van de huidige studie waren (1) het verstrekken van actuele en betrouwbare gegevens over de bevolkingsniveaus van totaal en lipoproteïnecholesterol in de algemene volwassen bevolking in China en (2) het schatten van de prevalentie, bekendheid, behandeling en controle van hypercholesterolemie in de algemene volwassen bevolking in China.

Methodes

Study Population

De International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterASIA) was een cross-sectionele studie van CVD-risicofactoren die in 2000-2001 in China en Thailand werd uitgevoerd. De InterASIA-studie maakte gebruik van een gestratificeerde steekproefmethode in 4 fasen om een nationaal representatieve steekproef te selecteren van de algemene bevolking van 35 tot 74 jaar oud in China. De steekproefprocedure was gestratificeerd naar plattelands- versus stedelijke gebieden en noord versus zuid. De laatste fase van de steekproeftrekking was gestratificeerd naar geslacht en leeftijdsverdeling op basis van de gegevens van de Chinese volkstelling van 1990. Uit elk huishouden werd slechts één deelnemer geselecteerd, zonder vervanging. De studiegebieden zijn weergegeven in figuur 1.

Er werden in totaal 19 012 personen willekeurig geselecteerd uit 20 primaire steekproefeenheden (straatdistricten in stedelijke gebieden of townships in plattelandsgebieden) en uitgenodigd om deel te nemen. In totaal hebben 15 838 personen (7684 mannen en 8154 vrouwen) de enquête en het onderzoek ingevuld. De totale respons bedroeg 83,3% (82,1% bij mannen en 84,5% bij vrouwen; 82,2% in stedelijke gebieden en 84,4% op het platteland). De analyse in dit artikel was beperkt tot de 15.540 volwassenen die 35 tot 74 jaar oud waren op het moment van het onderzoek en een serumcholesterolmeting hadden.

Metingen

De gegevensverzameling werd uitgevoerd in onderzoekscentra in lokale gezondheidscentra of gemeenschapsklinieken in de woonomgeving van de deelnemers. In enkele gevallen waren de deelnemers niet in staat om naar het onderzoekscentrum te gaan en werden het interview en het onderzoek bij hen thuis uitgevoerd. Tijdens de kliniek- of huisbezoeken werd door getraind onderzoekspersoneel een standaardvragenlijst afgenomen met vragen over de diagnose en behandeling van hoge bloedcholesterol. Informatie over de bekendheid met, farmaceutische behandeling van, aanpassing van de levensstijl voor, en complementaire/alternatieve geneeswijzen voor hypercholesterolemie werd ook verkregen.

Nacht nuchtere bloedmonsters werden afgenomen door venapunctie om het serum totaal cholesterol, HDL-cholesterol, en triglyceriden te meten. De bloedmonsters werden in het veldcentrum verwerkt en per vliegtuig verzonden naar het centrale klinische laboratorium van het Departement voor Bevolkingsgenetica in het Fuwai Ziekenhuis van de Chinese Academie voor Medische Wetenschappen in Peking, waar de monsters bij -70°C werden bewaard tot de laboratoriumtests konden worden uitgevoerd. Dit laboratorium neemt deel aan het Lipid Standardization Program van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. Totaal cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden werden enzymatisch geanalyseerd op een Hitachi 7060 Clinical Analyzer (Hitachi High-Technologies Corp) met gebruikmaking van commerciële reagentia.14 Serumcontrolepools werden verkregen van Solomon Park Research Laboratories. LDL-cholesterolwaarden werden berekend met behulp van de Friedewald vergelijking voor de deelnemers die triglyceridewaarden <400 mg/dL hadden: LDL-cholesterol=totaal cholesterol-HDL-cholesterol-triglyceriden/5.15

Het totale, LDL- en HDL-cholesterolgehalte van het serum werden geclassificeerd op basis van het derde rapport van het panel van deskundigen inzake de opsporing, evaluatie en behandeling van hoog bloedcholesterol bij volwassenen (ATP III).16 De bekendheid met een hoog bloedcholesterolgehalte werd gedefinieerd als de zelfrapportage van een eerdere diagnose van hypercholesterolemie door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg onder de bevolking die was gedefinieerd als hebbende een hoog bloedcholesterolgehalte. Behandeling van hypercholesterolemie werd gedefinieerd als het gebruik van een farmacologische behandeling om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen gedurende de afgelopen 2 weken. Deelnemers werden geacht een gecontroleerde totale cholesterolconcentratie te hebben als hun totale cholesterol <200 of <240 mg/dL was, of een gecontroleerde LDL-cholesterolconcentratie te hebben als hun LDL-cholesterol <130 of <160 mg/dL was, afhankelijk van de cholesteroldrempel die voor de analyse werd gebruikt.

De Institutional Review Board aan het Tulane University Health Sciences Center en ethische commissies en andere relevante regelgevende instanties in China keurden de InterASIA-studie goed. Van elke deelnemer werd geïnformeerde toestemming verkregen voordat de gegevens werden verzameld.

Statistische analyse

Gemiddelde niveaus van totaal, LDL- en HDL-cholesterol en triglyceriden werden bepaald voor de totale bevolking en per leeftijdsgroep voor mannen en vrouwen. Vervolgens werden de gemiddelde niveaus bepaald voor mannen en vrouwen per regio (stad en platteland en noord en zuid, afzonderlijk) na leeftijdsstandaardisatie naar de totale bevolking van China van het jaar 2000. De prevalentieschattingen van de totale, LDL- en HDL-cholesterolcategorieën werden berekend voor de totale bevolking en per leeftijdsgroep. Bovendien werden prevalentieschattingen berekend voor mannen en vrouwen, voor noord en zuid, en voor stedelijke en plattelandsgebieden afzonderlijk na leeftijdsnormering.

Alle berekeningen werden gewogen om de totale Chinese volwassen bevolking van 35 tot 74 jaar weer te geven. De gewichten werden berekend op basis van de gegevens van de Chinese Volkstelling van 2000 en het steekproefschema van InterASIA en hielden rekening met verschillende kenmerken van de enquête, waaronder oversampling voor specifieke leeftijds- of geografische subgroepen, nonrespons en andere demografische of geografische verschillen tussen de steekproef en de totale bevolking. De standaardfouten werden berekend met een techniek die geschikt is voor de complexe opzet van de enquête. Alle gegevensanalyses werden uitgevoerd met behulp van STATA 7.0 (Statistics/Data Analysis) software.

Resultaten

Gemiddelde Serum Cholesterol Levels

Gemiddelde niveaus van totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, en triglyceriden waren 186. De gemiddelde waarde van het totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, en triglyceriden was 186.1, 51,7, 109,5, en 128,1 mg/dL, respectievelijk, in de algemene Chinese bevolking van 35 tot 74 jaar oud (Tabel 1). Over het geheel genomen waren de leeftijdsgestandaardiseerde gemiddelde niveaus van totaal, HDL- en LDL-cholesterol bij vrouwen iets hoger dan bij mannen, terwijl het gemiddelde niveau van triglyceriden bij mannen hoger was dan bij vrouwen. Het totale cholesterolgehalte en het LDL-cholesterolgehalte stegen bij mannen met de leeftijd tot 65 jaar, maar stegen bij vrouwen voortdurend over het gehele leeftijdsbereik. Het op leeftijd gestandaardiseerde gemiddelde van het totale en LDL-cholesterolgehalte was zowel bij mannen als bij vrouwen significant hoger bij inwoners van Noord-China dan bij inwoners van Zuid-China en bij inwoners van de stad dan bij inwoners van het platteland. Het op leeftijd gestandaardiseerde gemiddelde HDL-cholesterolgehalte was hoger bij zowel mannen als vrouwen die in het zuiden van China woonden dan in het noorden en was hoger bij mannen maar niet bij vrouwen die op het platteland van China woonden dan in de stad. Het leeftijdsgestandaardiseerde gemiddelde triglyceridengehalte was hoger bij mannen in het noorden dan in het zuiden van China en hoger bij mannen en vrouwen in de stad dan in het platteland van China.

Prevalentie van hypercholesterolemie

De leeftijdgestandaardiseerde prevalentie van borderline hoog totaal cholesterol (200 tot 239 mg/dL) en hoog totaal cholesterol (≥240 mg/dL) bedroeg respectievelijk 23,8% en 9,0% (tabel 2). Dit vertegenwoordigt 112 500 000 Chinese volwassenen van 35 tot 74 jaar met een borderline hoog totaal cholesterol en 42 540 000 personen met een hoog totaal cholesterol. De prevalentie van borderline hoog en hoog totaal cholesterol kwam iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, bij inwoners van Noord-China in vergelijking met die van Zuid-China, en in de stad in vergelijking met die van het platteland.

De leeftijdgestandaardiseerde prevalentie van borderline hoog (130 tot 159 mg/dL), hoog (160 tot 189 mg/dL), en zeer hoog (≥190 mg/dL) LDL-cholesterol was respectievelijk 17,0%, 5,1%, en 2,7%, wat neerkomt op respectievelijk 80 122 000 personen, 24 329 000 personen, en 12 822 000 personen, in de algemene volwassen Chinese bevolking van 35 tot 74 jaar oud (tabel 3). De prevalentie van borderline hoog, hoog en zeer hoog LDL-cholesterol was iets hoger bij vrouwen dan bij mannen, bij inwoners van Noord-China dan bij inwoners van Zuid-China, en bij inwoners van de stad dan bij inwoners van het platteland. Bovendien was de leeftijdgestandaardiseerde prevalentie van laag HDL-cholesterol (<40 mg/dL) 19,2% in de algemene volwassen bevolking van 35 tot 74 jaar in China, wat neerkomt op 90 803 000 personen (tabel 4). De leeftijd-gestandaardiseerde prevalentie van een laag HDL-cholesterolgehalte was hoger bij mannen (22,1%) dan bij vrouwen (16,2%) en bij inwoners die in het noorden van China wonen dan in het zuiden. De leeftijdsgestandaardiseerde prevalentie van een laag HDL-cholesterolgehalte was hoger bij mannen in de stad dan op het platteland. Daarentegen was het hoger bij plattelandsvrouwen dan bij stadsvrouwen.

Bewustzijn, behandeling en controle van hypercholesterolemie

Onder alle deelnemers die een verhoogde totale cholesterolconcentratie hadden (≥200 mg/dL) of die meldden cholesterolverlagende geneesmiddelen te gebruiken, was het aandeel van degenen die zich bewust waren van hun aandoening 8,5% bij mannen en 7,5% bij mannen.8% bij mannen en 7,5% bij vrouwen, het aandeel van degenen die werden behandeld was 3,5% bij mannen en 3,4% bij vrouwen, en het aandeel van degenen die een totale cholesterolconcentratie <200 mg/dL hadden was 1,9% bij mannen en 1,5% bij vrouwen (figuur 2). Bij een totale cholesterolconcentratie van ≥240 mg/dL was het aandeel van bewuste, behandelde en gecontroleerde personen bij mannen en vrouwen respectievelijk 21,3% en 18,1%, 14,0% en 11,6%, en 11,3% en 9,5%.

Onder alle deelnemers die een verhoogde LDL-cholesterolconcentratie (≥130 mg/dL) hadden of die meldden cholesterolverlagende geneesmiddelen te gebruiken, bevond zich 10,9% van de mannen en 8,9% van de vrouwen met een verhoogde LDL-cholesterolconcentratie (≥130 mg/dL).2% en 8,9% van de mannen en vrouwen, respectievelijk, zich bewust van hun aandoening, 4,7% en 4,6% van de mannen en vrouwen, respectievelijk, werden behandeld, en 3,0% en 2,5% van de mannen en vrouwen, respectievelijk, hadden een LDL-cholesterolconcentratie <130 mg/dL (Figuur 3). Bij een LDL-cholesterolconcentratie van ≥160 mg/dL was het aandeel van bewuste, behandelde en gecontroleerde personen bij mannen en vrouwen respectievelijk 21,8% en 19,8%, 15,6% en 13,9%, 12,1% en 11,0%.

Onder degenen die meldden cholesterolverlagende geneesmiddelen te gebruiken, bedroeg het percentage deelnemers die hun totale cholesterolconcentratie onder controle hadden tot <200 mg/dL 53,9% bij mannen en 43,8% bij vrouwen. De overeenkomstige schattingen voor controle van de totale cholesterol tot <240 mg/dL was 81,0% en 82,5% voor mannen en vrouwen, respectievelijk. Analoog, onder degenen die meldden cholesterolverlagende medicijnen te gebruiken, was het percentage deelnemers die hun LDL-cholesterol onder controle hadden tot <130 mg/dL 62,4% bij mannen en 53,7% bij vrouwen en was 77,2% bij mannen en 79,0% bij vrouwen bij een LDL-cholesterolconcentratie <160 mg/dL.

Nonfarmacologische interventies

Onder alle deelnemers die een borderline hoog of hoog totaal cholesterolgehalte hadden (≥200 mg/dL) en zich bewust waren van deze aandoening, was 61,8% bezig met een therapeutische leefstijlverandering, zoals gewichtsverlies (36,3%), lichaamsbeweging (43,8%), of vet- en cholesterolvermindering via de voeding (56,6%). Een iets hoger percentage personen met LDL-cholesterol ≥130 mg/dL was bezig met deze therapeutische leefstijlveranderingen (Tabel 5). Bovendien maakte 13,5% van de personen met een totaal cholesterolgehalte ≥200 mg/dL en 13,9% van de personen met een LDL-cholesterolgehalte ≥130 mg/dL momenteel gebruik van complementaire/alternatieve behandelingen.

Discussie

Onze studie geeft aan dat de gemiddelde niveaus van totaal en LDL-cholesterol en triglyceriden in de algemene Chinese volwassen bevolking hoger zijn dan eerder gerapporteerd in regionale studies die in China zijn uitgevoerd.10,13 Bovendien blijkt uit onze studie dat 32,8% van de Chinese algemene bevolking van 35 tot 74 jaar, of 155 040 000 personen, een borderline hoog of hoog totaal cholesterolgehalte (≥200 mg/dL) heeft, terwijl 24,8%, of 117 273 000 personen, in dezelfde leeftijdsgroep een borderline hoog, hoog of zeer hoog niveau van LDL-cholesterol (≥130 mg/dL) hebben. Onder degenen die een verhoogd totaal of LDL-cholesterol hebben, is het percentage patiënten dat zich ervan bewust is, wordt behandeld en onder controle is, uiterst laag. De huidige studie toont een grote en toenemende last van hoge bloedcholesterol in de algemene Chinese bevolking.

InterASIA is de eerste nationale studie om de gemiddelde niveaus van totaal en lipoproteïnecholesterol te onderzoeken en de prevalentie, het bewustzijn, de behandeling en de controle van hypercholesterolemie in de algemene volwassen bevolking in China te schatten. Deze studie werd uitgevoerd bij een grote representatieve steekproef van de Chinese volwassen bevolking waarbij een hoge respons werd bereikt. Standaardprotocols en -instrumenten werden samen met strikte opleidingsprocessen voor gegevensverzameling en een krachtig kwaliteitsborgingsprogramma gebruikt om te verzekeren dat de verzamelde gegevens van hoge kwaliteit waren. Bovendien werden standaard laboratoriummethoden voor de meting van serumlipiden gebruikt, en voerde een centraal klinisch laboratorium alle lipidenbepalingen uit. Om al deze redenen biedt deze studie de meest betrouwbare en actuele informatie over de prevalentie van hypercholesterolemie bij de volwassen bevolking in China.

Onze bevindingen hebben belangrijke implicaties voor de volksgezondheid. Van oudsher is de sterfte aan coronaire hartziekten in China zeldzaam en wordt deze geschat op slechts ≈0,1 van die in westerse populaties.17 Een laag totaal serumcholesterolgehalte, gerelateerd aan een lage gebruikelijke inname van vet en cholesterol via de voeding, wordt beschouwd als de belangrijkste onderliggende reden voor de lage sterfte aan coronaire hartziekten in China.18 In de InterASIA-studie stelden we een relatief hoog gemiddeld serumcholesterolgehalte vast, maar een lage mate van controle op hypercholesterolemie. Dit zou de recente snelle toename van de sterfte aan coronaire hartziekten in China kunnen verklaren. Bovendien suggereren onze resultaten dat zonder een nationale nadruk op preventie, behandeling en controle van hypercholesterolemie, de maatschappelijke last van CVD in China in de nabije toekomst zal blijven toenemen.

Tijdens de afgelopen decennia is het bevolkingsniveau van serumcholesterol in de Amerikaanse bevolking gedaald.19,20 Zo daalde het gemiddelde niveau van het totale cholesterol van 220 tot 205 mg/dL (-7%) tussen 1960 tot 1962 en 1988 tot 1991.19 Bovendien daalde het gemiddelde niveau van het LDL-cholesterol van 136 tot 128 mg/dL (-6%) tussen 1976 tot 1980 en 1988 tot 1991. In vergelijking met de Amerikaanse bevolking is het leeftijdsspecifieke en leeftijdsgestandaardiseerde gemiddelde niveau van het totale en LDL-cholesterol in de Chinese bevolking nog steeds veel lager. Uit de huidige studie blijkt dat het gemiddelde HDL-cholesterolgehalte in de Chinese en de Amerikaanse bevolking vergelijkbaar was: respectievelijk 51,7 en 51,0 mg/dL.19 In tegenstelling tot het patroon in de Amerikaanse bevolking hebben we geen groot verschil waargenomen in het HDL-cholesterolgehalte bij mannen en vrouwen in de Chinese bevolking.

Een paar regionale studies hebben het serumcholesterolgehalte in Chinese bevolkingsgroepen onderzocht.13,18 De PRC-USA Collaborative Study in Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology, die in 1983-1984 werd uitgevoerd bij 4280 Chinese mannen en 4695 vrouwen van 35 tot 54 jaar, meldde dat het voor leeftijd gecorrigeerde gemiddelde serum totaal cholesterolgehalte hoger was in stedelijke dan in plattelandsmonsters en in het algemeen hoger in Beijing dan in Guangzhou.18 In een herhaald onderzoek dat in 1993-1994 bij dezelfde bevolkingsgroepen werd uitgevoerd, steeg het gemiddelde totale cholesterolgehalte in Guangzhou, maar daalde het in Peking.13 Dit onderzoek werd echter uitgevoerd bij een goedkope steekproef van de beroepsbevolking en niet bij een representatieve steekproef van de algemene bevolking. Een snelle stijging van het totale serumcholesterolgehalte is ook waargenomen bij inwoners van Shanghai, China.21 De verschillen in de inname van voedingsstoffen via de voeding tussen Noord- en Zuid-China en tussen het platteland en de stad kunnen bijdragen aan de waargenomen regionale verschillen in serumlipidengehalten.22

Economische groei en de daarmee gepaard gaande veranderingen in levensstijl en voeding kunnen bijdragen aan de stijging van het serumcholesterolgehalte in de Chinese bevolking. In de regio’s met een snelle economische groei, zoals Guangzhou en Sjanghai, is het gemiddelde serumcholesterolgehalte dramatisch gestegen.13,21 Over een periode van 10 jaar is het totale serumcholesterolgehalte voor mannen en vrouwen in Guangzhou bijvoorbeeld respectievelijk met 13,9% en 21,5% gestegen in stedelijke gebieden en met 18,9% en 24,9% in plattelandsgebieden.13 Deze stijging wordt gedeeltelijk verklaard door zwaarlijvigheid en een dieet met veel cholesterol en verzadigde vetten.13

Het percentage personen dat zich bewust is van, behandeld wordt voor, en gecontroleerd wordt op totaal en LDL-cholesterol onder de deelnemers met hypercholesterolemie was extreem laag in de Chinese bevolking. De US National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000, meldde dat onder mannen en vrouwen die een totale serumcholesterolconcentratie ≥200 mg/dL hadden of meldden cholesterolverlagende medicatie te gebruiken, 34,8% en 35,4% zich ervan bewust was dat ze hypercholesterolemie hadden, 14,0% en 10,2% in behandeling waren, en 7,5% en 3,7% een totale cholesterolconcentratie <200 mg/dL hadden, respectievelijk.20 Bij toepassing van dezelfde criteria was het aandeel dat zich bewust was, behandeld en gecontroleerd werd slechts 8,8% en 7,5%, 3,5% en 3,4%, en 1,9% en 1,5%, bij Chinese mannen en vrouwen, respectievelijk.

Dit eerste nationale onderzoek naar serumcholesterolspiegels in China gaf aan dat de gemiddelde serum totaal en LDL cholesterolspiegels hoger waren dan eerder gerapporteerd uit regionale studies. Bovendien waren het bewustzijn, de behandeling en de controlepercentages van hypercholesterolemie in de Chinese bevolking uiterst laag. De preventie en behandeling van hypercholesterolemie zou een belangrijk onderdeel moeten worden van een nationale strategie om de grote en toenemende last van CVD in China te verminderen.

Footnotes