De diagnose van een spinnenbeet, vooral wanneer de patiënt zich er niet van bewust is gebeten te zijn, kan moeilijk zijn.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller is deeltijds consulent in de Divisie Farmacologie, Departement Geneeskunde, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Stellenbosch. Hij is de oprichter van het Tygerberg Vergiftigingen Informatie Centrum.

C A Wium, MSc Medische Wetenschappen

Mevrouw Wium is als toxicoloog werkzaam in het Tygerberg Vergiftigingen Informatie Centrum, Divisie Farmacologie, Departement Geneeskunde, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Stellenbosch.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks is directeur van het Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis is medisch technoloog. Zij is staflid van het Tygerberg Poison Information Centre en het Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale is de voormalige directeur van het Tygerberg Poison Information Centre en momenteel consultant klinisch apotheker en docent farmacologie en toxicologie.

Correspondentie naar: G Müller ([email protected])

De medisch belangrijke spinnen van zuidelijk Afrika kunnen worden onderverdeeld in neurotoxische en cytotoxische groepen. De neurotoxische spinnen behoren tot het geslacht Latrodectus (knop- of weduwespinnen) en de cytotoxische spinnen worden vooral vertegenwoordigd door de geslachten Cheiracanthium (zakspinnen) en Loxosceles (viool- of kluisspinnen).

De baviaspinnen (familie: Theraphosidae) en de zwervende of regenspinnen (geslacht Palystes) kunnen pijnlijke beten toebrengen die vatbaar kunnen zijn voor infecties.

Neurotoxische spinnen en het syndroom van latrodectisme

De term latrodectisme wordt gebruikt om de systemische symptomen en tekens te beschrijven van envenoming bij de mens door de beet van de spinnensoort Latrodectus. De diagnose is meestal klinisch, maar kan worden ondersteund door identificatie van de spin, indien beschikbaar.

Zes van de zes soorten van het geslacht Latrodectus komen voor in zuidelijk Afrika. Ze kunnen worden onderverdeeld in het zwarte weduwe (knop) spinnencomplex, bestaande uit vier soorten, namelijk L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus en L. karooensis; en het bruine weduwe (knop) spinnencomplex, bestaande uit L. geometricus en L. rhodensiensis.

De zwarte knopspinnen zijn donkerbruin tot pikzwart, met een gemiddelde lichaamslengte van 8 – 15 mm. Er zijn geen opvallende ventrale markeringen op het bolvormige achterlijf. De rugtekening varieert van rode tot geel oranje strepen tot een rode vlek net boven de ruggengraat. Bij oudere exemplaren kunnen de rode strepen en vlekken volledig verdwenen zijn. De poten zijn egaal zwart. De bolvormige of peervormige eierzakken, die 10 – 15 mm in doorsnee zijn, zijn wit tot grijsgeel met een glad zijdeachtig oppervlak. Hoewel L. indistinctus en andere zwarte weduwe spinnensoorten af en toe in tuinen in de voorsteden worden aangetroffen en er zich beten in huizen hebben voorgedaan, zijn het overwegend veldspinnensoorten. Het gif van L. indistinctus is in detail bestudeerd. Het wordt gebruikt in de synthese van het lokale tegengif tegen spinnen (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Figuren 1 en 2 tonen de morfologie van L. indistinctus. Fig. 3 toont de zwarte weduwe spin met haar eierzakken. Fig. 4 is een sub-adulte L. indistinctus (zwarte weduwe). Fig. 5 toont de geografische verspreiding van de Latrodectus soorten in zuidelijk Afrika.

De bruine weduwe spinnen zijn iets kleiner en zien er minder robuust uit dan de zwarte weduwe spinnen. De kleur varieert van crèmegeel of grijsbruin tot donkerbruin tot zwart. Bij blekere exemplaren vertoont het dorsale oppervlak van het achterlijf een ingewikkeld geometrisch patroon, in kleur variërend van crème tot bruin en oranje. Ze worden verder gekenmerkt door een consequente oranje tot rode zandlopermarkering op het ventrale oppervlak van het abdomen. De gewrichten van de poten zijn donkerder en hebben een gestreept licht- tot donkerbruin uitzicht. De eierzakken van L. geometricus zijn gemakkelijk te onderscheiden van die van de zwarte weduwe door de talrijke spicule-achtige uitsteeksels over het oppervlak. De webben van deze kosmopolitische soort worden algemeen aangetroffen rond woningen in zuidelijk Afrika. Ze hebben een voorliefde voor vensterbanken, regenpijpen, tuinmeubelen, tuinhuisjes, brievenbussen, schuren, stallen en buitentoiletten. L. rhodensiensis is macroscopisch niet te onderscheiden van L. geometricus; de eierzakken verschillen echter van die van L. geometricus doordat ze ongeveer tweeëneenhalf keer zo groot zijn en een wollig uiterlijk hebben, zonder de stekelachtige uitsteeksels.

Figuren 6 en 7 tonen de morfologie van de bruine weduwe spin (L. geometricus). Fig. 8 toont de eierzakken van de bruine weduwe spin.

Het gif van de Latrodectus soorten bevat een neurotoxine bekend als α-latrotoxine, dat zich met hoge affiniteit bindt aan een specifieke presynaptische receptor van perifere zenuwen, waardoor ionische poriën worden gecreëerd en een proces op gang wordt gebracht dat resulteert in een massale vrijlating van neurotransmitters. Het vertoont geen selectiviteit voor specifieke soorten synapsen en heeft geen effect op niet-neuronale celtypen, of deze nu prikkelbaar zijn of niet, en is verstoken van enige waarneembare enzymatische activiteit. Het massale vrijkomen van de twee belangrijkste perifere neurotransmitters, acetylcholine en noradrenaline, verklaart het klinische beeld van latrodectisme. Een beet, vooral van de meer giftige L. indistinctus, veroorzaakt een hyperactieve toestand, aanvankelijk gekenmerkt door een veralgemeende stimulatie van de somatische en autonome zenuwuiteinden, gevolgd door een fase van relatieve verlamming ten gevolge van de uitputting van neurotransmitters. Het centrale zenuwstelsel wordt niet aangetast doordat het toxine kennelijk niet in staat is de bloed-hersenbarrière te passeren.

Zie fig. 4 in het artikel over schorpioenensteken met betrekking tot de werkingsmechanismen van neurotoxisch gif op het perifere zenuwstelsel.

LD50 studies hebben aangetoond dat het gif van L. indistinctus (zwarte weduwe) vier maal giftiger is dan dat van L. geometricus (bruine weduwe). Deze bevinding is ook bevestigd door klinische studies.

Clinische kenmerken van latrodectisme

Zwarte weduwe beten veroorzaken meestal brandende pijn op de plaats van de beet, hoewel sommige slachtoffers zich niet bewust zijn van het feit dat ze gebeten zijn. De meeste beten komen voor op een extremiteit. De pijn verspreidt zich meestal binnen 5 – 15 minuten naar de lymfeklieren in het liesgebied of de oksel. De plaats van de beet kan meestal worden gelokaliseerd, maar de lokale ontstekingsreactie is mild en vaak niet indrukwekkend. In 30% van de gevallen is geen beetwond waarneembaar, zelfs in aanwezigheid van ernstige systemische symptomen en tekenen van envenomatie. Binnen een uur ontwikkelt de patiënt gegeneraliseerde spierpijn en krampen, vooral in de buik, borst, rug en dijen. De pijn in de grotere spiergroepen (gordelspieren) neemt snel in hevigheid toe en wordt soms als ondraaglijk beschreven. Er is een gevoel van zwakte in de benen en moeite met lopen. Vaak wordt een gevoel van benauwdheid in de borstkas beschreven, dat door sommige slachtoffers wordt geïnterpreteerd als ademhalingsmoeilijkheden. Soms wordt een erectie ervaren, vooral bij kinderen. De patiënt lijkt angstig en zweet overvloedig, en kleren en beddengoed zijn vaak doorweekt van het zweet. De regionale lymfeklieren zijn gevoelig en soms palpabel. Een plankachtige stijfheid van de buik is kenmerkend en de algemene buigstand die de patiënt kan aannemen is een teken van verhoogde spierspanning. Vaak worden grove onwillekeurige bewegingen en een snelle peesreflex waargenomen. Een interessant (hoewel geen regelmatig) kenmerk is een blozend en oedemateus gezicht, vooral peri-orbitaal, met begeleidende bindvliesinjectie. De bloeddruk is gewoonlijk duidelijk verhoogd en de polsslag is snel, hoewel een patiënt zich soms met een duidelijke bradycardie kan presenteren. Een lichte koorts is soms aanwezig. Laboratoriumonderzoek en radiografisch onderzoek zijn van weinig waarde als hulpmiddel bij de diagnose. Bij patiënten die niet met tegengif worden behandeld, kan de aandoening langdurig zijn, zonder verbetering gedurende dagen tot een week of langer. Dit kan leiden tot een algemene toestand van uitputting en uitdroging. Vooral kleine kinderen, bejaarden en patiënten met hart- en vaatziekten en aandoeningen van de luchtwegen lopen risico. Hoewel er de laatste tijd geen sterfgevallen ten gevolge van weduwenspinnenbeten zijn gedocumenteerd, wordt in verslagen van verschillende auteurs van voor het midden van de jaren 1960 een sterftecijfer van 1 – 6% gemeld.

Fig. 9 toont een blozend en oedemateus gezicht van latrodectisme. Figs 10 en 11 tonen ook symptomen en tekenen van latrodectisme. Fig. 12 toont de patiënt van Fig. 11 na toediening van het tegengif.

Hoewel de zwarte weduwe spin in de eerste plaats een veldsoort is, wordt een verrassend hoog aantal slachtoffers in de huiselijke omgeving gebeten. Desondanks zijn er tot nu toe geen webben van de zwarte weduwe binnen of buiten het huis aangetroffen op plaatsen waar gewoonlijk de bruine weduwe voorkomt. Aangenomen wordt dat de spinnen tijdens tuinwerkzaamheden in kleding terechtkomen en mee het huis in worden genomen. Zwarte weduwe beten worden vaak in verband gebracht met landbouwactiviteiten. De mechanisatie van de oogst heeft echter geleid tot een vermindering van het risico voor de landarbeider.

De beet van de bruine weduwe veroorzaakt gewoonlijk een mildere vorm van envenomatie dan die van de zwarte weduwe en wordt vooral gekenmerkt door plaatselijke symptomen en verschijnselen. De meeste volwassen patiënten klagen over een lokaal branderig gevoel dat zich vaak uitbreidt naar de regionale lymfeklieren. Paresthesieën in de omringende huid en stijfheid van de lokale spieren worden vaak beschreven. In een klein percentage van de patiënten worden buikpijn en algemene spierpijn en zwakte in de benen ervaren. Bij onderzoek kan de plaats van de beet meestal worden geïdentificeerd. Deze manifesteert zich vaak als een rode maculaire vlek of een centraal geblancheerd gebied omgeven door een 2 – 3 cm grote erythemateuze reactie. Af en toe is er een plaatselijke toename van zweetafscheiding in de vorm van kleine druppeltjes. Soms wordt een lichte koorts vastgesteld. De aandoening is zelflimiterend en verdwijnt meestal binnen 1 tot 3 dagen, hoewel sommige patiënten gedurende langere tijd een plaatselijk gevoel van onbehagen kunnen ervaren. Kinderen kunnen zich presenteren met hyperactiviteit of rusteloosheid en zijn meer geneigd om symptomen en tekens van systemische envenomatie te ontwikkelen.

Differentiële diagnose

De diagnose van latrodectisme, vooral wanneer de patiënt zich er niet van bewust is gebeten te zijn, of in gevallen waarin de dader niet is geïdentificeerd, kan moeilijk zijn. Het is bekend dat het syndroom van latrodectisme andere ziektes kan imiteren. Vermoedelijke acute medische en chirurgische aandoeningen die hebben geleid tot de verkeerde diagnose van latrodectisme zijn onder meer de volgende:

Scorpionisme. Hoewel verschillende werkingsmechanismen een rol spelen, veroorzaken zowel het gif van de weduwespin als dat van de schorpioen een verhoging van de afgifte van perifere neurotransmitters, hetgeen resulteert in overeenkomsten tussen latrodectisme en schorpioenisme. Klassieke symptomen en verschijnselen van schorpioenisme die niet worden aangetroffen bij latroïdisme zijn onder meer dysfagie, verlies van de kokhalsreflex gepaard gaande met een duidelijke toename van mondsecreties, ademhalingsmoeilijkheden, visuele stoornissen en een uitgesproken algemene hyperaesthesie. Scorpionisme geeft geen aanleiding tot abdominale rigiditeit en toegenomen zweten is geen opvallend kenmerk. Door de onmiddellijke en dikwijls ondraaglijke pijn van de steek, wordt de schorpioen meestal door het slachtoffer gezien.

Zie tabel 1 in het artikel over schorpioenensteken met betrekking tot een vergelijking van de belangrijkste symptomen en verschijnselen van schorpioenisme, latroïdisme en neurotoxische cobrabeet.

Cytotoxische spinnenbeten. Beten veroorzaakt door de cytotoxische spinnen, bijvoorbeeld Cheiracanthium (zakspin) en Loxosceles (vioolspin) spp. moeten in aanmerking worden genomen. Zij leiden tot plaatselijke weefselvernietiging en ulcusvorming. De omvang van de lokale weefselreactie en de afwezigheid van neurotoxische symptomen en verschijnselen moeten helpen bij de differentiële diagnose.

Slangenbeet. Bij een aanzienlijk deel van de beten van weduwenspinnen en schorpioenensteken is de plaats van de beet onbetekenend of kan niet worden gelokaliseerd. Hetzelfde probleem geldt voor neurotoxische slangenbeten. De vroegste systemische symptomen en verschijnselen van een neurotoxische slangenbeet zijn echter visusstoornissen en ptosis, kenmerken die niet in verband worden gebracht met beten van weduwenspinnen. Zie ook tabel 1 in het artikel over schorpioenensteken.De lokale weefselschade en ontstekingsreactie van cytotoxische slangenbeten zijn meestal zo uitgesproken dat deze niet in de differentiaaldiagnose voorkomen.

Acute abdomen. Het verkeerd diagnosticeren van latrodectisme als een acuut abdomen, bijvoorbeeld een geperforeerd peptisch ulcus of acute appendicitis met peritonitis, heeft vaak geleid tot onnodige laparotomieën. Andere acute abdominale aandoeningen die bij latrodectisme zijn overwogen zijn nierkoliek, acute pancreatitis en een lekkend abdominaal aneurysma. Hoewel de buik bij latrodectisme zo hard als een plank kan zijn, is er geen uitgesproken plaatselijke gevoeligheid en geen terugkaatsende gevoeligheid, en de darmgeluiden zijn normaal.

Myocardiaal infarct. Het volgende is een typisch voorbeeld: Een 60-jarige man die op een uienveld werkte, werd plotseling ziek met een gevoel van benauwdheid, verhoogde transpiratie, met een koude, klamme huid, misselijkheid en braken en een gevoel van benauwdheid op de borst. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis met de diagnose myocardinfarct. Drie dagen na de opname werd de diagnose latrodectisme overwogen, nadat alle verrichte speciale onderzoeken negatief waren gebleken. Hij reageerde dramatisch op de toediening van antigif en het herstel verliep zonder problemen.

Alcoholontwenning. Het volgende is een typisch voorbeeld: Een bekende alcoholist werd opgenomen op een psychiatrische afdeling met de diagnose delirium tremens. Na klachten van vrienden dat de geschiedenis van de zwarte weduwe spinnenbeet was genegeerd, werd een diagnose van latrodectisme overwogen. De patiënt reageerde dramatisch binnen 1 uur na toediening van antigif en het herstel verliep zonder problemen.

Gifvergiftiging veroorzaakt door cholinesteraseremmers. De mogelijkheid van organofosfaat- of carbamaatvergiftiging wordt af en toe overwogen in de differentiële diagnose bij patiënten met verdenking van latrodectisme. Zowel cholinesteraseremmers als α-latrotoxine leiden tot een verhoging van de acetylcholineconcentratie in de synaptische spleet en het is dan ook niet verwonderlijk dat er overeenkomsten zijn tussen de klinische profielen. Beide kunnen leiden tot een toestand van angst en rusteloosheid, een gevoel van benauwdheid op de borst, benauwdheid en krampen in de buik, misselijkheid en braken, toegenomen zweten, spiertrekkingen, verhoogde bloeddruk en bradycardie of tachycardie. Bepaling van het plasmacholinesterasegehalte kan helpen bij het stellen van de diagnose. Andere aandoeningen die in de differentiële diagnose van latrodectisme zijn overwogen, zijn tetanus, meningitis (een stijve nek), pneumonie en poliomyelitis.

Behandeling

Intraveneuze vloeistoffen moeten worden toegediend om de patiënt goed gehydrateerd te houden en de urine te laten stromen. Opioïden en andere middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, bijvoorbeeld de benzodiazepinen, zijn niet alleen betrekkelijk ondoeltreffend, maar ook potentieel gevaarlijk omdat zij de ademhalingsdepressie kunnen versnellen bij een reeds gecompromitteerde patiënt. Het enige doeltreffende middel (afgezien van het tegengif) ter verlichting van spierpijn en krampen is intraveneus calciumgluconaat 10% (10 ml gedurende 5 – 10 minuten), maar het effect daarvan houdt slechts 20 – 30 minuten aan en er is een grens aan de hoeveelheid die kan worden toegediend. Een spinnenbeet kan, net als elke andere wond, geïnfecteerd raken en er zijn gevallen van tetanus gemeld. De toediening van tetanustoxoïd wordt daarom aanbevolen. Het gebruik van antihistaminica, bijvoorbeeld promethazine, wordt niet aanbevolen, behalve wanneer deze profylactisch worden toegediend om de gevolgen van een eventuele allergische reactie op het tegengif te verminderen.

De toediening van specifiek tegengif tegen de zwarte weduwe (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) is de enige doeltreffende behandeling voor ernstige latrodectisme. De toestand van systemische intoxicatie kan een week of zelfs langer aanhouden, waardoor de patiënt uitgeput en uitgedroogd raakt en vatbaar wordt voor de ontwikkeling van complicaties. Daarom wordt aanbevolen antigif toe te dienen aan patiënten die systemische symptomen en verschijnselen vertonen. Het tegen spinnen gebruikte tegengif is een geraffineerd equine anti-spinnenserumglobuline, dat wordt geleverd in ampullen van 5 ml. De standaarddosis is 5 – 10 ml intraveneus voor volwassenen en kinderen. In zeldzame gevallen kan na 4 – 6 uur een extra dosis van 5 ml worden toegediend, als de reactie op de eerste dosis onvoldoende is. Het tegengif is zeer doeltreffend en de reactie is dramatisch binnen 30 – 60 minuten. Allergische/anafylactoïde reacties op het tegengif kunnen zich ontwikkelen, zoals het geval is met alle serumpreparaten van dierlijke oorsprong. Het profylactisch intramusculair toedienen van adrenaline om ernstige allergische reacties te voorkomen is controversieel omdat het theoretisch de effecten van de stimulatie van het autonome zenuwstelsel door het Latrodectus-gif kan versterken. Het slachtoffer moet gedurende minstens 6 – 12 uur na de behandeling met antigif onder observatie worden gehouden.

Zie de algemene instructies in het artikel over slangenbeten met betrekking tot de behandeling met antigif, het beheer van allergische reacties alsook het profylactisch gebruik van adrenaline ter voorkoming van allergische reacties.

Cytotoxische spinnen en het syndroom van necrotisch arachnidisme

Spinnen van zuidelijk Afrika waarvan vermoed wordt dat zij de meeste gevallen van necrotisch arachnidisme veroorzaken zijn de zakspinnen (genus Cheiracanthium) en de vioolspinnen (genus Loxosceles). Hoewel de krabspinnen (genus Sicarius) ook als cytotoxisch worden beschouwd, is het klinische bewijs niet overtuigend.

De zakspinnen zijn wijd verspreid in zuidelijk Afrika en omvatten negen soorten, waarvan C. furculatum, C. vansoni en C. africanum de meest voorkomende zijn. Ze zijn klein tot middelgroot (4 – 16 mm), strokleurig, soms met een groenige tint, met een groot, glanzend, zwart ooggebied en monddelen. De zakspinnen zijn nachtactief en snel bewegend. Ze dringen vaak het huis binnen en worden vaak aangetroffen in de plooien van gordijnen, kleding en kasten waar ze zakachtige schuilplaatsen maken van dunne zijde waarin ze zich overdag verbergen. Ze zijn agressief en bijten bij de geringste provocatie. De meeste slachtoffers worden gebeten terwijl ze slapen.

Figuren 13 en 14 tonen de morfologische kenmerken van de zakspin.

De vioolspinnen, hoewel betrekkelijk zeldzaam, zijn wijd verspreid in zuidelijk Afrika en bestaan uit zes soorten, namelijk L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum en L. spinulosa. Het zijn middelgrote tot grote spinnen (lichaamslengte 8 – 15 mm met een spanwijdte tot 40 mm), meestal bruinig tot geelbruin van kleur, met een karakteristieke donkere, vioolvormige tekening op het dorsale oppervlak van de cephalothorax (het grootste deel van de viool naar het vooreinde toe). Het achterlijf is eivormig, en de poten zijn lang en slank. Vioolspinnen zijn nooit webgebonden. Ze zwerven ’s nachts vrij rond op zoek naar prooi. Verschillende soorten komen alleen in grotten voor. Slechts enkele worden gevonden in menselijke habitats in kleine gebieden van Zuid-Afrika. Ze leven in spleten en spleten van muren, achter schilderijlijsten en in donkere hoeken van kasten en laden.

Figuren 15 en 16 tonen de morfologische kenmerken van de vioolspin.

De meeste gifbestanddelen van zak- en vioolspinnen zijn enzymen met cytotoxische werking. Een belangrijk bestanddeel is hyaluronidase, een verspreidingsfactor die de omvang van de weefselletsel vergroot.

Clinische kenmerken van necrotisch arachnidisme

Necrotisch arachnidisme is het klinisch syndroom veroorzaakt door de beet van cytotoxische spinnen. In >90% van de gevallen is de diagnose uitsluitend gebaseerd op klinische bevindingen. De diagnose van necrotisch arachnidisme wordt meestal verondersteld en gesteld op basis van epidemiologische informatie en de evolutie van het klinisch beeld, aangezien weinig patiënten de spin meebrengen voor identificatie.

De symptomen en verschijnselen van spin- en zakspinbeten zijn in principe gelijk en de gevolgen van de een zijn meestal niet van de ander te onderscheiden.

De beet kan pijnloos zijn en treedt vaak ’s nachts op als de patiënt zich in bed beweegt, waardoor de spin wordt gestoord. De patiënt is zich er vaak niet van bewust gebeten te zijn, maar hoektandafdrukken en bloedingen kunnen wel aanwezig zijn. Roodheid of een rode plek lijkt een constante bevinding te zijn bij de meeste patiënten. Plaatselijke zwelling is niet significant kort na de beet. Jeuk kan prominent aanwezig zijn. Binnen 12 – 24 uur wordt de plaats van de beet erythemateus, oedemateus en pijnlijk, en kunnen er gevlekte hemorragische gebieden of blaren ontstaan. Na een paar dagen kan de laesie lijken op een steenpuist of een karbonkel. In de meeste gevallen is het proces zelflimiterend. In een minderheid van de gevallen kan de plaatselijke laesie worden gecompliceerd door een agressieve, zich uitbreidende cellulitis en een subcutane ettering. De patiënt kan zich presenteren met een aspecifieke systemische ziekte zoals koorts en malaise 3 – 5 dagen na de beet. Necrose op de plaats van de beet kan 3 tot 7 dagen duren, vaak met een bovenliggende necrotische eschar. Het necrotische weefsel laat na ongeveer 2 tot 3 weken los en laat een ulcus achter. Het resulterende ulcus geneest langzaam, met cycli van gedeeltelijke genezing gevolgd door afbraak, soms maandenlang. Bij een klein percentage van de patiënten kunnen vioolspinnenbeten leiden tot ernstige, soms levensbedreigende systemische ziekte met hemolyse, coagulopathie, shock, nierfalen en meervoudige orgaanschade (loxoscelisme). Deze relatief zeldzame systemische complicatie is echter niet beschreven/documenteerd in zuidelijk Afrika.

Figuren 17 en 18 tonen sac spinnenbeet en lokaal necrotisch weefsel.

Differentiële diagnose van necrotisch spinvlies

Necrotisch spinvlies is een overgediagnosticeerde klinische entiteit en is vaak een gemakkelijke diagnose voor onverklaarbaar lokaal weefselletsel/dermale necrose. Recente studies hebben aangetoond dat bijna alle gevallen van vermeend necrotisch arachnidisme werden veroorzaakt door andere ziektebeelden. Het is niet ongewoon dat patiënten zich in de gezondheidszorg melden met tekenen en symptomen die zij toeschrijven aan een spinnenbeet. In de overgrote meerderheid van de gevallen is er geen positieve ervaring dat de persoon daadwerkelijk door een spin is gebeten, en als dat wel het geval is wordt de spin zelden gevangen en geïdentificeerd. De vioolspin krijgt vaak specifiek de schuld in gebieden waar dergelijke beten epidemiologisch onwaarschijnlijk of onmogelijk zijn. Indien er geen geschiedenis is van een beet, moeten de diagnose en het onderzoek worden toegespitst op andere belangrijke oorzaken van necrotische ulcera van de huid. Deze omvatten infectieuze (bacteriën, schimmels, virussen of parasieten), inflammatoire, vasculaire, en neoplastische etiologieën.

De volgende oorzaken van dermale necrose moeten worden uitgesloten bij verdenking van cytotoxische spinnenbeten/necrotisch arachnidisme:

– In de gemeenschap verworven methicillineresistente Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes zacht-weefselinfectie. Necrotiserende subcutane infecties veroorzaakt door mengsels van aerobe en anaerobe pathogenen (waaronder Bacteroides) die necrose van het subcutane weefsel, inclusief fascia, veroorzaken.

– Sporotrichose. Dit is een huidinfectie veroorzaakt door de saprofytische schimmel, Sporothrix schenckii, en staat erom bekend necrotisch spinrag na te bootsen.

– beten van teken en andere geleedpotigen.

– Herpes zoster.

– Vasculaire occlusieve ziekte.

– Diabetische ulcera (patiënten met diabetes mellitus lijken aanleg te hebben voor deze dermale necrose).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vasculitis.

– Vaste medicijneruptie.

– Neoplastische ziektebeelden.

– Wondinfecties.

Speciaal onderzoek

Afhankelijk van de graad, de omvang en de duur van de necrotische huidveranderingen moeten speciaal onderzoek een volledig bloedbeeld en bloedchemie (bv. nuchtere bloedsuikerspiegel, lever- en nierfunctietests) en microbiologische analyses (kweek- en gevoeligheidstests) omvatten. Het microbiologisch laboratorium moet worden geraadpleegd voordat de specimens worden verzameld, zodat voor ongewone bacteriën zoals Mycobacterium-soorten en schimmels het juiste materiaal en de juiste transportcondities worden gebruikt. Röntgenfoto’s van de borst, auto-immuun screeningstests en een biopsie van de rand van de laesie kunnen geïndiceerd zijn.

Behandeling

– De meeste laesies zijn zelflimiterend en zullen spontaan genezen.

– De behandeling is in de eerste plaats symptomatisch en ondersteunend en moet gericht zijn op het voorkomen en behandelen van secundaire infecties met antimicrobiële middelen.

– Ter plaatse is geen tegengif beschikbaar.

– Soms kan zich een zich snel uitbreidende cellulitis ontwikkelen die een agressieve parenterale antibioticumkuur en ziekenhuisopname vereist. Regelmatige follow-up is daarom noodzakelijk in de vroege stadia van verdenking van necrotisch arachnidisme.

– Ontwikkeling van een abces of vermoedelijke necrotiserende fasciitis is een indicatie voor chirurgisch ingrijpen. Een groot necrotisch gebied kan excisie vereisen, met primaire of secundaire sluiting. Huidtransplantaties kunnen nodig zijn.

– Dapsone is met enig succes gebruikt in gevallen van recidiverende, chronische necrotische huidlaesies, vooral die welke niet reageren op chirurgische ingrepen. Dapsone is een krachtige leucocytenremmer (polymorfonucleair) die de ontstekingscascade kan onderbreken. Bijwerkingen zijn onder meer methemoglobinaemie en hemolyse, vooral bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Wekelijkse controle van het volledige bloedbeeld is verplicht. De aanbevolen startdosis is 100 mg tweemaal daags gedurende een week, gevolgd door 50 mg tweemaal daags gedurende 2 weken of langer.

– Andere gerapporteerde therapieën omvatten hyperbare zuurstof, antihistaminica (waaronder cyproheptadine), glucocortico-steroïden, vasodilatoren, heparine, nitroglycerine en elektrische schokken. Geen van deze behandelingsmodaliteiten bleek heilzaam te zijn.

Grote spinnen van medisch belang

Daartoe behoren de baviaspinnen (familie: Theraphosidae) en de zwervende of regenspinnen (geslacht: Palystes).

De baviaspinnen zijn middelgrote tot zeer grote spinnen (30 – 90 mm) en behaard, met zware poten. Ze leven in met zijde beklede holen met een open einde in de grond. Bij verstoring (tuinieren, enz.) zijn ze vrij agressief en zullen ze zich met vier poten in de lucht oprichten. Ze kunnen een pijnlijke, gescheurde, bloedende wond veroorzaken. (De grootte van hun giftanden kan groter zijn dan die van de Kaapse cobra.) Er zijn geen systemische toxische effecten beschreven in zuidelijk Afrika. De behandeling omvat geruststelling (de patiënt kan doodsbang zijn), algemene wondverzorging, tetanustoxoïd en preventie van infectie.

Fig. 19 toont de bavianenspin. Fig. 20 toont de hoektand van de bavianenspin.

De zwervende of regenspinnen (genus Palystes) hebben een lichaamsgrootte tot 40 mm en een spanwijdte tot 100 mm. Ze komen vaak in huizen, meestal een of twee dagen voordat het begint te regenen. Ze worden vaak ’s nachts waargenomen op de muren van kamers, waar ze azen op insecten en gekko’s die door licht worden aangetrokken. De eierzak, onregelmatig van vorm, ongeveer zo groot als een tennisbal, wordt vaak in de tuin gezien, opgehangen aan zijden draden. Zoals bij de bavianenspin kan de regenspin een pijnlijke beet toebrengen. Specifieke systemische effecten zijn niet gedocumenteerd. De behandeling omvat geruststelling, algemene wondverzorging, tetanustoxoïd en preventie van infectie.

Fig. 21 toont de rondzwervende spin.

Verder lectuur beschikbaar op www.cmej.org.za