Supraventricular Tachycardia, Initial Diagnosis and Treatment
Wanneer supraventriculaire tachycardie (SVT) symptomen veroorzaakt, vereist dit onmiddellijke medische aandacht. Hoewel veel artsen denken dat het exacte type SVT moet worden geïdentificeerd voordat een behandeling kan worden gegeven, is dit niet waar: de behandeling kan vaak veilig en effectief worden gestart zonder de exacte SVT te kennen, door deze af te stemmen op de kenmerken van de ventriculaire respons zoals gezien op het elektrocardiogram (ECG) en de voorgeschiedenis.
Definiërende kenmerken van ventriculaire respons bij supraventriculaire tachycardie
- Tempo van begin van tachycardie (plotseling, of geleidelijk)
- Hartslag
- Regulier vs. Onregelmatig
Deze kenmerken variëren tussen de 7 typen supraventriculaire tachycardie (SVT), en atriale voortijdige contracties (technisch gezien geen SVT, maar opgenomen als een veel voorkomende “SVT-masquerader”):
| SVT | Ontstaan | Reg? | Rate | P-QRS relatie | Na Adenosine | Oorzaken | |
| Sinus Tach | Slow | Reg | 220 min leeftijd | P vóór QRS | Transient slowing | Hypovolemia, sepsis, pijn, PE, MI, angst, inspanning, hyperthyreoïdie, CHF | |
| Atrial fib | Sudden (of chronisch) |
Irreg | 100-220 | Fibrillatoire “squiggle,” geen P-golven | Ventriculaire snelheid vertraagt voorbijgaand | Hart- of longaandoening, hyperthyreoïdie, operatie, PE, sepsis | |
| Atriumflutter | Sudden | Reg* | 150 | Fluttergolven usu. 2:1 | Ventriculaire snelheid vertraagt tijdelijk | Hartaandoening | |
| Multifocale atriale tach | Slow | Irreg | 100-150 | P’s veranderen vóór QRS | Geen reactie | Longaandoening (usu. COPD), theofylline | |
| AVNRT** | Sudden | Reg | 150-250 | Geen Ps; of, kleine P (R’) na QRS | Tachycardie stopt | Niet bekend | |
| AVRT‡ incl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P na smalle QRS; bij brede QRS of a-fib+WPW, geen Ps | Tachycardie stopt | Niet bekend | Niet bekend; Ebstein’s anomalie zelden |
| Atriale voortijdige contracties | Slow | Irreg | 100-150 | P vóór QRS | Geen reactie | Stimulantia, incl. cafeïne | |
| Trial tach | Sudden | Reg | 150-250 | P before QRS , vaak in bursts | Tachycardie stopt in ~70% | Hart- en longaandoeningen |
* Atriale flutter kan onregelmatig zijn als er variabele AV-geleiding aanwezig is.
** AVNRT = Atrioventriculaire knoop re-entrerende tachycardie.
‡ AVRT = Atrioventriculaire reciprocerende tachycardie; WPW = Wolff-Parkinson White-syndroom.
Hoe Supraventriculaire Tachycardie (SVT)
Als een patiënt geen pols heeft, noem het dan geen supraventriculaire tachycardie (SVT): het is een hartstilstand met pulseloze elektrische activiteit (PEA). Begin met reanimatie en behandel volgens de ACLS PEA-algoritmen. Bij stabielere patiënten evalueert u SVT stapsgewijs als volgt.
Kijk eerst niet naar de P-golven: kijk naar de ventriculaire respons op wat er in de atria gebeurt. Vraag dan:
- Is het QRS-complex breed of smal?
- Zijn de QRS’en regelmatig of onregelmatig? (Regelmatig is < 10% variatie van slag tot slag, gewoonlijk <5% bij regelmatige tachycardie).
- Was het begin plotseling, of langzaam (door geschiedenis, en hartmonitoring op het moment van begin, indien aanwezig)?
Zoek dan naar P-golven, rekening houdend met deze principes en valkuilen:
- P-golven volgen de QRS in AVRT en AVRT; in alle andere SVTs, gaan ze vooraf aan de QRS, indien Ps aanwezig zijn.
- In SVT’s met een snelle ventriculaire snelheid worden P-golven vaak verduisterd door de T-golven, maar ze kunnen worden gezien als een “bult” op de T.
- Een hartslag van 150 zou u moeten doen vermoeden dat er atriale flutter aanwezig is.
Narrow QRS Complex SVT. Wanneer de tachycardie een smal QRS-complex heeft, is het veel gemakkelijker om de diagnose supraventriculaire tachycardie te stellen. Identificeer het SVT-type met behulp van de differentiële diagnose in het algoritme voor SVT met smal QRS-complex van het American College of Cardiology (ACC).
Wijd QRS-complex tachycardie. De oorsprong van brede QRS-tachycardieën kan atrium zijn (als een bundeltakblok of accessoire baan aanwezig is) of ventriculair (V-tach, V-fib), dus ze zijn lastiger, en vaak gevaarlijker. Gebruik het algoritme van de American Heart Association (AHA) voor de differentiële diagnose van Wide QRS tachycardieën (en bel een cardioloog).
How to Manage Supraventricular Tachycardia
Het managementalgoritme van de AHA voor tachycardie geeft een goed overzicht. Elektrische cardioversie wordt geadviseerd voor alle onstabiele tachycardieën met een pols (d.w.z. met hypotensie, veranderde mentale status, longoedeem, diepe nood, enz.) Mark Link, auteur van NEJM, stelt dat adenosine eerst kan worden geprobeerd, omdat het sommige onstabiele patiënten kan omzetten in stabiele. Adenosine mag niet worden gegeven aan mensen met een “bronchospastische longziekte” — voornamelijk astma met een geschiedenis van aanzienlijk bronchospasme. Dr. Link raadt ook af om calciumkanaalblokkers in de eerste lijn te gebruiken bij de diagnose/behandeling van SVT, vanwege hun neiging om de bloeddruk acuut te verlagen.
Sommige deskundigen adviseren vagale manoeuvres gevolgd door adenosine 6 mg indien nodig voor stabiele smal-complexe SVT, en ook voor breed-complexe tachycardieën die zeker regelmatig zijn. Stabiele, onregelmatige breed-complexe tachycardieën zijn meestal het Wolff-Parkinson-White syndroom of atriale fibrillatie met afwijkende geleiding, en adenosine moet niet worden gegeven omdat het bij deze patiënten ventriculaire fibrillatie kan induceren. Diltiazem en verapamil mogen hier niet worden gebruikt, omdat zij ernstige, gevaarlijke hypotensie kunnen veroorzaken. Antiaritmica zoals procainamide, ibutilide, lidocaïne, amiodaron en sotalol zijn veiliger en bruikbaarder middelen voor stabiele onregelmatige tachycardieën met een breed QRS-complex.
Bij patiënten met hemodynamische instabiliteit, is de tachycardie de oorzaak of een gevolg? Atriale fibrillatie, bijvoorbeeld, kan vaak optreden tijdens de stress van septische shock of coronaire ischemie; of de tachycardie ook bijdraagt aan de hypotensie (waardoor de SVT “onstabiel” wordt en cardioversie nodig is) kan vaak onmogelijk met zekerheid worden vastgesteld. Bij patiënten met atriumfibrilleren met een snelheid van minder dan 150 per minuut, draagt de ritmestoornis volgens deskundigen zelden bij tot enige hemodynamische instabiliteit.
Bronnen:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnose en behandeling van supraventriculaire tachycardie. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Evaluatie en initiële behandeling van supraventriculaire tachycardie. NEJM 2012; 367: 1438-1448.