3.3.13. Veiligheidsevaluatie (inclusief berekening van het MOS)

3.3.13.1 Berekening van het MOS

SCCP is van mening dat het risico op systemische effecten gering is. Dit wordt ondersteund door het feit dat waterstofperoxide dat in de bloedbaan terecht kan komen, snel wordt gemetaboliseerd. Bij dierproeven met herhaalde toediening zijn echter schadelijke effecten waargenomen, zodat een MVS voor systemische toxiciteit kan worden berekend. Irriterende effecten, zowel door een direct effect in de mondholte als in het maag-darmstelsel na het inslikken, zijn een punt van zorg.

Tandpasta’s en mondspoelingen

Terugkerende dosetoxiciteit

Een NOAEL van 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag waterstofperoxide is verkregen uit een 100 dagen durende maagsonde-studie bij ratten, gebaseerd op een significant verlaagd katalasespiegel in plasma bij hogere doses

Geschatte dagelijkse blootstelling (WCC, 2007):

Tandpasta: 480 mg/dag

Mondspoeling:3000 mg/dag

Concentratie van waterstofperoxide:0.1%

Tandpasta: 0,48 mg/dag, systeemblootstelling (0,48/60) 0,008mg/kg lichaamsgewicht/d

MOS = (20/0,008) 2500

Mondspoeling: 3,0 mg/d, systeemblootstelling (3,0/60) 0,05 mg/kg lichaamsgewicht/d

MOS = (20/0.05) 400

Conclusie

De berekende MOS voor herhaalde dosetoxiciteit wordt geacht voldoende bescherming te bieden bij het gebruik van 0,1% waterstofperoxide in zijn vrije vorm of wanneer het vrijkomt bij gebruik in mondhygiëneproducten.

Tandbleekmiddelen

De veiligheid van tandbleekmiddelen als gevolg van waterstofperoxide kan worden berekend door MOS-berekeningen op basis van de systeemblootstelling of door vergelijking van de door tandbleekmiddelen veroorzaakte blootstelling in μg/cm2 met die welke een schadelijk effect veroorzaakt.

MOS-berekening

De geschatte dagelijkse blootstelling aan tandbleekmiddelen met 6% waterstofperoxide wordt geschat op 0,0 mg/kg lichaamsgewicht/d (zie de discussie over de toxiciteit voor tandbleekmiddelen).2 mg/kg lg/d (zie bespreking)

Terugkerende dosetoxiciteit

Een NOAEL van 20 mg/kg lgg/dag waterstofperoxide is verkregen uit een 100 dagen durende maagsonde-studie bij ratten, gebaseerd op een significant verlaagde katalasespiegel in plasma bij hogere doses

MOS = (20/0.2) 100

Conclusie

De berekende MOS voor herhaalde toxiciteitsdosering ligt op de grens van die welke geacht worden voldoende bescherming te bieden bij het gebruik van 6% waterstofperoxide in vrije vorm of wanneer het vrijkomt bij gebruik in tandbleekmiddelen. Voor waterstofperoxideconcentraties van meer dan 6% zal de MOS lager zijn dan 100, en dus niet als veilig worden beschouwd.

3.3.14. Bespreking

Chemie

Mogelijke verontreinigingen in waterstofperoxide en carbamideperoxide, alsmede de in het aanhangsel besproken stoffen die waterstofperoxide afgeven (natriumperboraat, natriumpercarbonaat en peroxymonosulfaat) zijn niet bekend. Er werd geen informatie verstrekt over de stabiliteit van waterstofperoxide en stoffen waaruit waterstofperoxide vrijkomt in producten voor mondhygiëne.

Aute toxiciteit van waterstofperoxide

De orale en dermale LD50 bij ratten is hoger dan 600mg/kg lichaamsgewicht. De LD50 voor de huid bij konijnen is 630 mg/kg lg.

Een jongen van 16 maanden (lichaamsgewicht 11,6 kg) stierf na inname van ongeveer 600 mg/kg lg.

Irritatie en bijtende werking

De huidirritatie bij konijnen na 4 uur blootstelling aan 10% waterstofperoxide was licht. Een 5%-oplossing van waterstofperoxide was licht irriterend voor het oog, terwijl een 10%-oplossing sterk irriterend was. De waarnemingsdrempel voor irritatie was ongeveer 0,1% wanneer waterstofperoxide als druppels direct aan het menselijk oog werd toegediend.

Maagsonde van 15 mg/kg lichaamsgewicht aan carbamideperoxide (5,4mg/kg lichaamsgewicht aan waterstofperoxide) veroorzaakte bij ratten na 1 uur ulceratie van het maagslijmvlies; de laesies leken na 24 uur te genezen. Er werden geen effecten waargenomen met 5 mg/kg waterstofperoxide (1,8 mg/kg lichaamsgewicht) (Dahland Becher, 1995).

Oplossingen die meer dan 5% waterstofperoxide bevatten, zijn in de EU als schadelijk bestempeld in verband met irritatie van ogen en huid.

Sensibilisatie van de huid

Waterstofperoxide wordt niet geacht huidsensibilisatie te veroorzaken.

Dermale / percutane absorptie

Biologische membranen zijn zeer doorlaatbaar voor waterstofperoxide. Men verwacht dus dat waterstofperoxide gemakkelijk zal worden opgenomen door de cellen die de absorberende oppervlakken vormen, maar tegelijkertijd wordt het effectief gemetaboliseerd, en het is onzeker in hoeverre de onveranderde stof in de bloedcirculatie terecht kan komen. Bovendien hebben de rode bloedcellen een enorm metabolisch vermogen om waterstofperoxide af te breken.

Terugkerende dosetoxiciteit

In een 90 dagen durend onderzoek bij muizen met waterstofperoxide in het drinken werd een NOAEL van 100ppm gevonden op basis van dosis-gerelateerde verminderingen van de voedsel- en waterconsumptie, en op basis van de waarneming van duodenalmucosale hyperplasie. Dit komt overeen met 26 en 37 mg/kg lichaamsgewicht/dag voor respectievelijk mannetjes en vrouwtjes. In een 100 dagen durende studie met ratten werd een NOAEL van 20 mg/kg lg/dag gevonden op basis van een significant verlaagde katalasespiegel in plasma bij hogere doses.

Een NOAEL van 20 mg/kg lg/dag waterstofperoxidemag worden gebruikt voor de berekening van MOS voor herhaalde dosetoxiciteit.

Mutageniciteit / Genotoxiciteit

Waterstofperoxide is amutageen en genotoxisch in een verscheidenheid van in vitro-testsystemen. De waargenomen reacties werden gewijzigd door de aanwezigheid van afbrekende enzymen (catalase), de mate van vorming van hydroxylradicalen door de Fentonreactie, en het herstellend vermogen van de cellen.

De beschikbare studies ondersteunen geen significante genotoxiciteit/mutageniciteit voor waterstofperoxide onder in-vivocondities. Verder onderzoek naar genotoxiciteit en mutageniciteit van weefsels in direct contact met waterstofperoxide is nodig. Mechanistische studies suggereren dat cellen zijn aangepast aan het herstel van DNA-beschadigingen veroorzaakt door oxidanten; anderzijds zijn er aanwijzingen dat waterstofperoxide het herstel van DNA-beschadigingen veroorzaakt door andere soorten reactieve chemicaliën kan remmen.

Carcinogeniciteit

Een drinkwateronderzoek bij muizen toonde aan dat waterstofperoxide met een hoge frequentie hyperplasie van de twaalfvingerige darm en met een lage frequentie gelokaliseerde duodenalcarcinomen veroorzaakte. Uit een latere studie met verschillende muizenstammen bleek een sterke negatieve correlatie tussen de incidentie van duodenaltumoren en de katalaseactiviteit in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. In een studie met ratten werd een hoge incidentie van bosmaagpapillomen aangetroffen nadat zij 1% waterstofperoxide in het drinkwater hadden gekregen. Hoewel de mens geen voormaag heeft, heeft hij wel vergelijkbaar plaveiselepitheelweefsel in de mondholte en het bovenste deel van de slokdarm. In principe zijn carcinogenen die gericht zijn tegen het plaveiselepitheel van de bosmaag bij knaagdieren dus ook relevant voor de mens. Ook kunnen de doelweefsels voor carcinogenen verschillen tussen proefdieren en mensen en kan een carcinogeen voor de bosmaag bij knaagdieren zich op een ander weefsel richten bij de mens. Sommige tumorbevorderende studies wijzen erop dat waterstofperoxide als apromoter kan fungeren.

Waterstofperoxide heeft een zwaktepotentieel om plaatselijke carcinogene effecten te induceren. Het mechanisme is onduidelijk, maar een genotoxisch mechanisme kan niet worden uitgesloten. Wat betreft de bevordering van kanker zouden verschillende mechanismen een rol kunnen spelen: directe genotoxiciteit, aantasting van DNA-herstel en chronische ontsteking.

Reproductietoxiciteit

Er waren geen geschikte dierstudies beschikbaar voor een volledige evaluatie van reproductieve en ontwikkelingstoxiciteit. Beperkte studies met muizen en ratten die aan waterstofperoxide in drinkwater werden blootgesteld, duidden niet op ernstige verstoringen van de mannelijke of vrouwelijke voortplantingsfuncties.

Toxicokinetiek

Waterstofperoxide is een normale metaboliet in de aërobe cellen. Het wordt spontaan of als gevolg van de activiteit van superoxide dismutase (SOD) geproduceerd uit het anion superoxide. Waterstofperoxide komt onder de meeste omstandigheden voor in submicromolaire concentraties in het organisme. Omdat waterstofperoxide traag reageert met anorganische substraten, kan het in biologische systemen aanzienlijke afstanden afleggen. Er zijn twee belangrijke waterstofperoxidemetaboliseringszymen, katalase en glutathionperoxidase, die de waterstofperoxideconcentratie regelen. Katalase rekent af met grote hoeveelheden H2O2 die in peroxisomen kunnen ontstaan. Glutathionperoxidase (GSHperoxidase) metaboliseert H2O2 in zowel het cytosolische als het mitochondriale compartiment. Aanzienlijke hoeveelheden waterstofperoxide kunnen door de slijmvliezen van de opperhuid dringen, waarna in het onderliggende weefsel een snelle spontane of enzymatisch gekatalyseerde afbraak tot zuurstof en water plaatsvindt. De locale spontane of enzymatisch-gekatalyseerde afbraak voorkomt dat het in de algemene circulatie komt en dus zijn systemische distributie.

In aanwezigheid van sporen van overgangsmetaalionen, ondergaan superoxideanion en waterstofperoxide de zogenaamde ijzer-gekatalyseerde Haber-Weiss reactie die resulteert in OH- vorming. Het hydroxylradicaal is zeer reactief en oxideert alle anorganische chemicaliën, met inbegrip van biomoleculen, wanneer deze zich in zeer dichte nabijheid bevinden van de plaats waar het hydroxylradicaal wordt gevormd. Superoxide enH2O2 zijn minder reactief en kunnen zich van hun plaats van vorming verwijderen, wat leidt tot OH-generatie telkens wanneer zij een “reserve” overgangsmetaalion ontmoeten.

Acatalasemische personen zijn gevoeliger voor blootstelling aan waterstofperoxide vanwege een erfelijke stoornis in hun waterstofperoxidemetaboliseringszymes, d.w.z.Acatalesemie is een zeldzame (frequentie 0,2-0,4%) genetische afwijking die vooral in het Oosten voorkomt. Een andere groep personen die gevoeliger is voor blootstelling aan waterstofperoxide zijn personen met een G6PD-deficiëntie. Naar schatting hebben ongeveer 400 miljoen mensen in de hele wereld een tekort aan G6PD. De frequentie van G6PD-deficiëntie in Europa bedraagt ongeveer 0,1%. De industrie beweerde dat vanwege de lage niveaus van waterstofperoxide in speeksel tijdens het gebruik van tandbleekmiddelen en de omzetting van exogeen waterstofperoxide in water en zuurstof, niet zou worden verwacht dat waterstofperoxide lang genoeg in het lichaam zou blijven om G6PD-deficiënte erytrocyten te bereiken en een oxidatiereactie uit te lokken.

Studies naar specifieke producttypen

Tandpasta’s en mondspoelingen

Blootstelling

Volgens het WCC (2007) bedraagt de totale hoeveelheid tandpasta die per dag wordt gegeten 480 mg. Uitgaande van 0,1% waterstofperoxide bedraagt de dagelijks ingenomen hoeveelheid waterstofperoxide uit tandpasta 0,008 mg/kg lichaamsgewicht per dag. De hoeveelheid ingenomen mondspoeling is 3 g per dag. Uitgaande van 0,1% waterstofperoxide, is de hoeveelheid ingenomen waterstofperoxide per dag 0,05 mg/kg lg/d uit mondspoelingen.

Irritatie van het slijmvlies

Uceratie van het maagslijmvlies bij ratten werd waargenomen 1 uur na gavage met een dosis die overeenkomt met 5,4mg/kg lg waterstofperoxide, terwijl geen effecten werden gevonden bij 1,8 mg/kg lg waterstofperoxide. Dit is (1,8/0,008) 225 maal hoger dan de dosis die verwacht wordt bij gebruik van een tandpasta met 0,1% waterstofperoxide. Daarentegen is het slechts (1,8/0,05) 36 maal hoger dan de verwachte dosis bij gebruik van een mondspoeling met 0,1% waterstofperoxide.

Klinische veiligheidsgegevens

Er zijn verschillende klinische studies uitgevoerd met tandpasta die tot 3% waterstofperoxide bevat. Alle onderzoeken werden uitgevoerd door de fabrikanten. De duur van de onderzoeken varieerde van 48 uur tot 6 maanden. Slechts twee studies met in totaal 165 personen hadden een duur van 6 maanden. Er werden geen productgerelateerde bijwerkingen gemeld.
Er werden geen behandelingsgerelateerde effecten gemeld in twee 7-daagse studies met mondspoelingen die 1,5% waterstofperoxide bevatten. In een onderzoek bij mensen waarbij mondspoelingen met 3% waterstofperoxide 3 tot 5 keer per dag werden gebruikt, werd bij 2 personen slijmvliesirritatie gevonden met primordiale weefselschade. De reeds bestaande letsels verergerden na blootstelling aan waterstofperoxide. Er is behoefte aan onafhankelijke langetermijnstudies met zowel tandpasta als mondspoelingen.

Tandenbleekmiddelen

Blootstelling

Het is moeilijk de blootstelling te beoordelen, die kan variëren met het product en het niveau van de gebruikte actieve stof (waterstofperoxide).

In een studie waarin speekselwaterstofperoxide werd bepaald met behulp van een 6%-waterstofperoxidestrip, uitgaande van een speekselvloed van 0,3 ml/min, was de berekende blootstelling uit 4 strips per dag 0,08 mg/kg lichaamsgewicht/d. Als het gemiddelde + 2SD wordt gebruikt, bedraagt de blootstelling 0,17 mg/kg lichaamsgewicht/d. Opgemerkt moet worden dat de getallen minima kunnen zijn, aangezien het aanbrengen van de strips hoogstwaarschijnlijk de speekselvloed stimuleert, die tot 2,0 ml/min kan oplopen.De blootstelling kan dus onderschat zijn.

De totale hoeveelheid peroxide (mg) die vrijkomt gedurende een bleekperiode van 60 minuten werd bepaald uit speekselverzamelingen met 4 verschillende bleekregimes (twee op basis van een bakje (tray-based) en twee op basis van verf (paint-on) producten). Hoeveelheid vrijgekomen waterstofperoxide; Whitestrips: 1,39 + 0,62 mg, Vivastyle: 2,47 + 0,82 mg, CrestNight Effects: 0,23 + 0,13 mg, en Colgate Simply White: 2,67 +0,88 mg. In termen van hoeveelheid peroxide per kg lichaamsgewicht leidden de bleeksystemen tot een eenmalige blootstelling van maximaal 0,046mg/kg lichaamsgewicht aan waterstofperoxide (Colgate Simply White). Roken had geen invloed op de afbraak van waterstofperoxide uit bleekproducten.

De concentratie van waterstofperoxide in contact met de tanden zal dicht bij de concentratie in het bleekproduct liggen. De gingivaconcentratie van waterstofperoxide bedroeg naar verluidt ongeveer 0,7% en 0,6% 5 minuten na het aanbrengen van een strip die 10% en 6,5% waterstofperoxide bevatte. Het niveau daalde tot respectievelijk 0,1% en 0,2% na 30 minuten.

De maximumconcentratie van waterstofperoxide in het speeksel na het bleken van de tanden bedroeg naar verluidt 0,1%, wat overeenkomt met ongeveer 5 µg/cm2. De speekselconcentratie lijkt vergelijkbaar met een strip van 200 mg die 6,5% waterstofperoxide bevat en een strip van 100 mg die 14% waterstofperoxide bevat.

Voor gelstrips is gemeld dat gebruikers de strip soms inslikken, wat leidt tot een blootstelling van ongeveer 12 mg waterstofperoxide (0,2 mg/kg lichaamsgewicht). Bij het gebruik van een bleeklepel kunnen overvulling van de lepel en overmatig bijten op de lepel ertoe leiden dat er nog meer bleekmiddel vrijkomt.

Van de blootstellingsstudies wordt geschat dat de systemische absorptie van waterstofperoxide tussen 0,03 mg/kg lichaamsgewicht/d tot 0,2 mg/kg lichaamsgewicht/d ligt. Bijgevolg kan voor de berekening van de veiligheid worden uitgegaan van een blootstelling aan tandbleekmiddelen met 6% waterstofperoxide van 0,2 mg/kg lg/d.

Irritatie van het slijmvlies

Bij ratten werd 1 uur na het toedienen van een dosis die overeenkomt met 5,4mg/kg lg waterstofperoxide een ulceratie van het slijmvlies van de maag waargenomen, terwijl er geen effecten werden gevonden bij 1,8 mg/kg lg waterstofperoxide. Dit is slechts (1,8/0,2) 9 maal hoger dan de dosis die verwacht wordt bij het gebruik van tandbleekmiddelen met 6,0% waterstofperoxide. In gevallen waarin gelstrips per ongeluk werden ingeslikt, zijn maagsymptomen gemeld.

Carcinogeniteit

Een tumorfrequentie van 5% werd gevonden bij Sencar-muizen na verven van de huid met de initiatorDMBA gevolgd door verven van de huid met waterstofperoxide in een concentratie die overeenkomt met 470 µg/cm2dag, 2 keer per week gedurende 25 weken. Aangezien de maximumconcentratie van waterstofperoxide in het speeksel na het bleken van tanden ongeveer 5 µg/cm2 bedraagt, is de hoeveelheid per cm2 bij gebruikers van tandbleekmiddelen die ook worden blootgesteld aan kankerverwekkende polycyclische koolwaterstoffen door roken slechts ongeveer (470/5) 94 maal zo groot als de hoeveelheid die bij muizen een tumor van 5% geeft.

Klinische veiligheidsgegevens

De cosmetica-industrie en haar organisaties hebben erop gewezen dat er meer dan 100 gepubliceerde en ongepubliceerde klinische studies beschikbaar zijn, die in totaal ongeveer 4000 proefpersonen omvatten. Bovendien bestaat er een 7,5-jarig vervolgonderzoek bij een kleine groep gebruikers van tandbleekmiddelen. Opgemerkt moet worden dat slechts 9 van de 15 personen in de langetermijnstudie instemden met een klinisch onderzoek. Zes studies, alle met minder dan 100 personen, hadden een follow-up tot 6 maanden. De meeste studies leken minder dan 1,5 maand te hebben geduurd en minder dan 150 personen te omvatten. Er is slechts één studie van 28 dagen gerapporteerd met adolescenten (12 – 18 jaar). Om bij een case-reference-studie een verdubbeling van het risico op een schadelijk effect dat zich bij een niveau van 1:1000 in de referentiegroep voordoet, te kunnen opsporen, moet de studiegroep ten minste 1000 personen omvatten. Van de meeste studies werd geoordeeld dat zij een hoog risico op vertekening inhielden; zij werden ofwel gesponsord, ofwel uitgevoerd door de fabrikanten. Er is dus behoefte aan onafhankelijke en goed uitgevoerde klinische studies tijdens het gebruik van tandbleekmiddelen, alsook aan klinische langetermijngegevens en epidemiologische studies die de mogelijke schadelijke effecten van tandbleekmiddelen in de mondholte evalueren.

In een groot onderzoek onder tandartsen verklaarde 91% van 8.143 tandartsen dat zij wel eens vitale bleekmiddelen voor tanden hadden gebruikt. De ondervraagden meldden onder meer de volgende bijwerkingen: 62,2% meldde tandhypersensitiviteit, 45,9% meldde irritatie van het zachte weefsel, 2,1% meldde systemische effecten en 18,8% meldde geen bijwerkingen.

Tandgevoeligheid is een veel voorkomende bijwerking van uitwendig bleken van tanden. Uit gegevens van verschillende onderzoeken naar het bleken van tanden blijkt dat tot 65% van de patiënten een verhoogde gevoeligheid van de tanden rapporteerde. De gevoeligheid van de tanden houdt gewoonlijk tot 4 dagen na het stoppen van de bleekbehandeling aan, maar er is een langere duur tot 39 dagen gemeld. In klinische studies met bleken met waterstof- of carbamideperoxide in op maat gemaakte trays, meldde 25 tot 40% van de patiënten gingivirritatie tijdens de behandeling.

De veiligheid van drie maanden gebruik van strips werd geëvalueerd. Het product was ontworpen voor een gebruik van één week en de huidige condities vertegenwoordigen een twaalfvoudig overgebruik. Veertig proefpersonen werden verdeeld in twee groepen en kregen 6% waterstofperoxide strips of 9,5% waterstofperoxide strips. De proefpersonen gebruikten hun product op de bovenkaak gedurende 30 minuten, tweemaal per dag, gedurende 3 maanden. Bij de 6% waterstofperoxidestrips had 6% van de proefpersonen last van bijwerkingen aan de weke delen van de mond en meldde 44% gevoelige tanden. Bij de 9,5% waterstofperoxidestrips had 6% van de proefpersonen last van bijwerkingen op de weke delen in de mond en meldde 59% gevoelige tanden. Er werd één ernstige bijwerking van gevoelige tanden gemeld bij de 9,5% waterstofperoxidestrips. Alle bijwerkingen verdwenen toen het gebruik van het product werd gestaakt.

Speciaal onderzoek

Enamel en dentineoppervlakmorfologie en -chemie. Rasterelektronenmicroscopie (SEM) is gebruikt voor een kwalitatieve analyse van de oppervlaktemorfologie van glazuur- en dentinemonsters na het bleken. Daarnaast is profilometrie gebruikt om de oppervlakteruwheid te meten. De meeste van deze in vitro studies wijzen erop dat waterstofperoxide en carbamideperoxideproducten geen significante schadelijke effecten hebben op de morfologie van het glazuur- en dentineoppervlak en dat de contrasterende studies die wel een effect aantonen, over het algemeen bepaalde beperkingen hebben in de gebruikte in vitro methodologieën. Wel moet worden opgemerkt dat er twee klinische gevallen zijn gemeld van ernstige bijwerkingen van het glazuur in verband met bleekmiddelen, waarbij het in beide gevallen ging om het gebruik van vrij verkrijgbare producten.

Eem- en dentineoppervlak-microhardheid. De meting van de microhardheid van het oppervlak (SMH) is een vaak gebruikte techniek om de effecten van peroxide en bleekmiddelen op glazuur en dentine te evalueren. In de literatuur zijn talrijke in vitro rapporten gepubliceerd over de schadelijke effecten of het ontbreken van effecten van peroxide-bevattende tandbleekmiddelen op de microhardheid van het glazuur, de abrasieweerstand van het glazuur, de microhardheid van het dentine, de ruwheid van het dentine en de microhardheid van de restauratie. De resultaten zijn afhankelijk van de gebruikte methodologie en de geteste materialen of producten. Een effect wordt vaak waargenomen met kunstmatige speeksel die geen organische componenten bevat of wanneer nofluoridebehandelingen worden gebruikt om de mineralisatie te bevorderen. Bovendien is gebleken dat het runderglazuur een drie keer zo snelle progressiesnelheid van laesies vertoont als het menselijk glazuur. Uit de meeste recente studies blijkt dat waterstofperoxide en carbamideperoxide bevattende producten geen significante schadelijke gevolgen hebben voor menselijk glazuur en dentine SMH.

Suburface Enamel andDentine. Aangezien waterstofperoxide zich door het glazuur verspreidt naar de overgang tussen glazuur en dentine, zijn in een aantal studies de effecten onderzocht van bleekmiddelen op het onderoppervlak van glazuur en dentine. Dit wordt meestal bereikt door hele tanden of fragmenten daarvan te bleken en vervolgens de preparaten uit te snijden en te polijsten om de onderoppervlakken van glazuur en dentine bloot te leggen, gevolgd door microhardheidsmetingen. Een andere manier om de effecten van bleken op het onderoppervlak van glazuur, dentine en de glazuur-tandbeenverbinding te onderzoeken is met behulp van confocale laserscanmicroscopie, waarmee de infrastructuur kan worden onderzocht. De meeste relevante in vitro studies geven aan dat waterstofperoxide en carbamideperoxide bevattende producten geen significante schadelijke effecten hebben op de microhardheid of ultrastructuur van het glazuur en dentine onder de oppervlakte. Er zij echter op gewezen dat de effecten van bleekmiddelen op de mechanische eigenschappen van glazuur niet uitgebreid zijn bestudeerd. Hoewel het moeilijk is om barsten of breuken in het glazuur klinisch in verband te brengen met eerdere bleekbehandelingen, zijn er steeds meer aanwijzingen dat structurele veranderingen in het glazuur kunnen optreden door blootstelling aan dergelijke stoffen.

Effecten van zuuruitdagingen en abrasie op gebleekt glazuur/deentine. Sommige studies hebben aangetoond dat het voorbleken van menselijk glazuur en dentine met waterstofperoxide of carbamideperoxide geen nadelig effect heeft op glazuur- en dentineverlies veroorzaakt door erosief citroenzuur of poetsen met tandpasta. Andere studies hebben aangetoond dat zure middelen of een lange duur van het bleken kunnen leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor glazuurverlies door schuren van de tanden.

Effecten op restauratieve materialen. Porselein of andere keramische restauraties en ook tandgoud lijken over het algemeen niet aangetast te worden door bleekprocedures. Composietrestauraties lijken over het algemeen beter te reageren op bleekeffecten, maar afhankelijk van de behandelingsomstandigheden is het nog steeds mogelijk dat deze slechts in geringe mate etsen of zachter worden. In studies met bleekgels bleven de glasionomeren grotendeels onaangetast. Geconstateerd is dat zinkfosfaatcement volledig wordt opgelost door acarbamide peroxidebleekgel. In vitro studies, onder overdreven gebruiksomstandigheden, hebben aangetoond dat uit amalgaam zeer kleine hoeveelheden kwik vrijkomen, die ruim binnen de grenzen voor blootstelling aan kwik in de richtlijnen van de WHO liggen.

Opname van bleekmiddelen en transport naar de tandpulp.Waterstofperoxide wordt gemakkelijk door het tandglazuur getransporteerd naar de tand- en tandpulp. Ondanks deze opname is de ontwikkeling van pulpa-schade in verband met vitaal bleken van tanden gering. Er wordt op gewezen dat de peroxideconcentratie van 14% waterstofperoxide-gel ver onder het niveau lag dat vereist is voor het in gang zetten van significante enzymremming. Het bleken van vitale tanden veroorzaakt histologische aanwijzingen voor een geringe ontsteking van de oppervlakkige lagen van de pulpa grenzend aan de pulpa-dentine verbinding. De lichte ontstekingsreactie van de pulpa op het bleken lijkt samen te vallen met de pijnreactie van consumenten met een verhoogde overgevoeligheid.

Loogmiddelen kunnen ook de pulpa binnendringen via lekkage van tandrestauraties, met name bij de overgang tussen cement en glazuur en na thermische belasting (Crim, 1992). Histologische evaluatie van de pulpa na vitaal bleken met 10% carbamideperoxide toonde milde ontstekingsveranderingen in 4 van de 12 tanden zowel na 4 dagen als na 14 dagen behandeling, en geen veranderingen na 14 dagen behandeling gevolgd door een “herstelfase” van 14 dagen (González-Ochoa 2002).

Catalase-activiteit in de tandpulpa is zeer laag en er is vrijwel geen glutathionperoxide-activiteit (Bowles and Burns, 1992). Toepassing van een 3% waterstofperoxide oplossing op het dentine van rattenincisieven veroorzaakte emfyseem en capillaire stasis, en vertraagde de bloedcirculatie in de onderliggende pulpa. Directe toepassing van waterstofperoxide op de pulpa zelf veroorzaakte blijvende schade aan het capillaire net (Gaengler, 1976). In deze studie worden echter extreme omstandigheden beschreven waarvan niet te verwachten valt dat ze aanwezig zijn wanneer waterstofperoxide door mensen wordt gebruikt in mondhygiëneproducten.

Samenvatting

De EU-verordening bepaalt dat het waterstofperoxidegehalte van mondhygiëneproducten niet meer dan 0,1% mag bedragen. In het geval van tandpasta’s en mondspoelingen zijn de blootstellingsduur kort en is een risicobeoordeling gemaakt op basis van MOS. Producten om de tanden te bleken zijn in vele vormen verkrijgbaar, bv. trays met gel, gelstrips, pasteuze gel. Hoewel de meeste producten waterstofperoxide of carbamideperoxide bevatten, kunnen ook andere chemische stoffen worden gebruikt, zoals natriumpercarbonaat, natriumperboraat en kaliumperoxymonosulfaat. Deze laatste chemicaliën worden in het aanhangsel kort besproken en moeten op soortgelijke wijze als waterstofperoxide worden gereguleerd op basis van het vrijkomen van waterstofperoxide of reactieve zuurstofproducten. Natriumperboraat voldoet aan de criteria voor een indeling als voor de voortplanting vergiftig, categorie 2 (R61). Bovendien wordt momenteel voorgesteld natriumperboraat als zodanig in te delen (https://ecb.jrc.it/classification-labelling/search-classlab/ (Search Working Database)).

In het geval van tandbleekmiddelen zal de blootstellingsduur aanzienlijk zijn. De veiligheid van tandbleekmiddelen is zowel gebaseerd op berekeningen van MOS als op beschouwingen van mogelijke acute en langetermijneffecten.

Alle proeven met tandbleekmiddelen waren van korte duur en het merendeel van de studies werd geacht een hoog risico van vooringenomenheid te hebben en werden ofwel gesponsord ofwel uitgevoerd door de fabrikanten. Het merendeel van de studies is in vitro uitgevoerd en er zijn geen in vivo studies beschikbaar waarin het gebruik van tandbleekmiddelen voor meerdere doeleinden is opgenomen. Om een degelijke risicobeoordeling te kunnen uitvoeren is er dan ook behoefte aan langlopende en onafhankelijke klinische gegevens en epidemiologische studies op lange termijn om de mogelijke schadelijke effecten van het gebruik van tandbleekmiddelen in de mondholte te kunnen evalueren. Deze studies moeten deelnemers uit diverse bevolkingsgroepen omvatten en worden uitgevoerd zoals beschreven in het WCC-document “A guidance document on epidemiological and clinical studies on tooth whitening products” (WCC/0974/06).