Share

Door Emily Littlejohn, DO, MPH

Een 25-jarige vrouw met systemische lupus erythematosus (SLE) die zich manifesteert met klasse IV lupus nefritis, lupus cerebritis, antifosfolipiden syndroom, hemolytische anemie, orale ulcera, alopecia en artritis werd onlangs in onze kliniek geëvalueerd voor follow-up. De huidige therapie omvatte prednison, hydroxychloroquine en rituximab intraveneuze infusies, waarvan de laatste dosis twee maanden voor dit bezoek werd toegediend. Zij presenteerde zich na een complexe ziekenhuisopname tijdens welke zij werd gediagnosticeerd met atypisch hemolytisch uremisch syndroom en eculizumab therapie kreeg.

Tijdens ons bezoek gaf de patiënte aan zich onderkoeld te voelen, met myalgie en gastro-intestinale onrust. Haar vitale functies toonden aan dat zij een tachycardie had van 130 slagen per minuut en een temperatuur van 38,6°C. Ze werd onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis waar bloedonderzoek een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP) aantoonde, en leukopenie met stabiele hemoglobine en bloedplaatjes.

Infectie of flare? Met behulp van de ESR:CRP-verhouding

Rheumatologische ziekten en hun behandelingen brengen patiënten vaak in een verhoogd risico op infecties. Daardoor zijn we ons scherp bewust en vragen we voortdurend naar tekenen en symptomen van infectie. Hier ligt een van de meest voorkomende dilemma’s voor reumatologen: het onderscheiden van de oorzaak van koorts bij patiënten met reumatische aandoeningen. Dit geldt in het bijzonder bij lupus, waar koorts een veel voorkomende manifestatie van een lupus flare kan zijn.

Onderzoek dat artsen kan voorzien van hulpmiddelen om de oorzaak van koorts bij lupus patiënten op te helderen is gaande. Metingen van de SLE activiteit – zoals anti-dubbelstrengs DNA antilichamen, complementen en het volledige bloedbeeld – kunnen nuttig zijn, hoewel deze metingen niet altijd samengaan of veranderen met de lupus activiteit en zeker abnormaal kunnen zijn in het geval van een infectie. CRP en ESR, beide niet-specifieke markers van systemische ontsteking, zijn potentieel bruikbare biomarkers in dit vaak voorkomende klinische scenario.

Intrigerend is dat, waar ESR verhogingen sterk geassocieerd zijn met ziekte-exacerbaties bij SLE, CRP niveaus niet lijken te correleren met markers van ziekte activiteit, zoals anti-dubbelstrengs DNA antilichamen en complement niveaus. De verminderde CRP respons bij SLE patiënten kan te wijten zijn aan de effecten van interferon-a, een molecule die bij lupus patiënten sterk tot expressie komt, door het remmen van CRP promotor activiteit en CRP secretie in hepatocyten.

Omdat ESR zowel met lupus activiteit als met infectie stijgt, is het op zichzelf te aspecifiek om een onderscheid te maken tussen lupus flare en infectie. CRP waarden van >6.0 mg/dl bij SLE patiënten zijn in verband gebracht met infectieuze processen en hogere CRP niveaus zijn waargenomen bij SLE infectie vergeleken met SLE flare zonder infectie. Wanneer CRP verhoogd is tijdens een flare, vertonen flares van serositis (pleuritis, pericarditis, pneumonitis) en flares met nefritis of myositis een significant hoger CRP dan andere types van SLE flares.

In een artikel dat onlangs in Lupus werd gepubliceerd, werd een medisch dossier van ziekenhuisopnames van SLE patiënten bestudeerd om de bruikbaarheid van de ESR:CRP ratio te beoordelen bij het onderscheiden van infectie en flare bij lupus patiënten die zich met koorts presenteerden.

Voor dit onderzoek kwamen alleen ziekenhuisopnames in aanmerking waarbij patiënten zich presenteerden met een temperatuur van >37.9°C (100.3°F) of met subjectieve koorts als hoofdklacht bij opname. Bij de opname werden klinische en laboratoriumgegevens verzameld, waaronder de symptomen van de patiënt, de infectieuze workup (röntgenfoto’s, bloedkweken, urinekweken), basislaboratoriumonderzoeken (inclusief volledig bloedbeeld), ESR en CRP.

Wij vonden dat de ESR-spiegels vergelijkbaar waren bij patiënten met opvlammingen en infecties. De CRP-spiegels waren significant hoger bij infecties in vergelijking met opvlammingen (tabel). De ESR:CRP ratio was positief geassocieerd met flare, waarbij elke eenheid verhoging van de ESR:CRP ratio geassocieerd was met een 13 procent verhoging van de kans dat koorts etiologie werd toegeschreven aan SLE flare versus infectie. De verhouding koortsstuipen versus infecties varieerde volgens de verhouding ESR:CRP (tabel en figuur), waarbij infecties de overhand hadden bij verhoudingen ≤2, en koortsstuipen bij verhoudingen ≥15 (P = 0,000).

Tabel. Niet-specifieke ontstekingsmarkers die overeenkomen met episodes van flare vs infectie.

Figuur. Relatieve frequentie van opflakkeringen vs. infecties volgens de erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR):C-reactief proteïne (CRP) ratio (gecategoriseerd als ≤2, 2-15 of ≥15). Er was een significant verschil in de verdeling van opflakkeringen vs infecties volgens ESR:CRP ratio (P = 0,000).

Hoe de ESR:CRP ratio de behandeling leidde

Onze patiënt werd onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis waar bloedonderzoek een verhoogde ESR van 27 mm/uur (normaal bereik 0-20 mm/uur) en CRP van 2,3 mg/dL (normaal <0,9 mg/dL) aan het licht bracht, met een ESR:CRP ratio van 11,7. Complementen waren normaal, en anti-dubbelstrengs DNA antilichamen waren ook normaal. Haar volledige bloedbeeld toonde leukopenie, met zowel lymfopenie als neutropenie. Bloedkweken kweekten methicilline-resistente Staphylococcus epidermidis, en onze patiënte kreeg een volledige IV antibioticakuur, die haar koorts oploste en haar cytopenieën normaliseerde.

Samenvattend was onze patiënte er een met moeilijk onder controle te houden, multi-orgaan-geïnvolveerde lupus; ze kreeg voortdurende immunosuppressie; ze presenteerde zich met een temperatuur van 38,6°C (101,5°F). Het bloedonderzoek bij opname was moeilijk te interpreteren en er was een hoge verdenking van zowel infectie als SLE opvlamming. De ESR:CRP ratio was een nuttig hulpmiddel om het klinisch inzicht te sturen en het gebruik van hoge doses glucocorticoïden of andere immuunsuppressieve SLE medicatie uit te stellen.

Deze precaire situatie tussen het behandelen van een infectie versus een opvlamming is niet vreemd voor reumatologen. Door de bruikbaarheid van de ESR:CRP ratio te analyseren, hopen we licht te werpen op een potentieel bruikbaar hulpmiddel dat het management in dit veel voorkomende klinische raadsel kan sturen.

Dr. Littlejohn is staflid op de afdeling Reumatische en Immunologische Ziekten.

Share

emily littlejohn systemische lupus erythematosus (SLE)