Abstract
Afwijkingen in de nierfunctie en -structuur worden reeds gevonden bij het begin van diabetes mellitus. Studies van het laatste decennium maken het nu mogelijk een reeks stadia te definiëren in de ontwikkeling van nierveranderingen bij diabetes. Een dergelijke classificatie kan zowel bij klinisch werk als bij onderzoek van nut zijn.
Stadium 1 wordt gekenmerkt door vroege hyperfunctie en hypertrofie. Deze veranderingen worden aangetroffen bij de diagnose, vóór de behandeling met insuline. Verhoogde uitscheiding van urinealbumine, verergerd bij lichamelijke inspanning, is ook een karakteristieke bevinding. De veranderingen zijn ten minste gedeeltelijk omkeerbaar door behandeling met insuline.
Stadium 2 ontwikkelt zich in stilte gedurende vele jaren en wordt gekenmerkt door morfologische laesies zonder tekenen van klinische ziekte. Nierfunctietests en morfometrie op biopsiestalen brengen echter veranderingen aan het licht. De functie wordt gekenmerkt door een verhoogde GFR. Tijdens een goede diabetescontrole is de albumine-excretie normaal; lichaamsbeweging brengt echter veranderingen in de albuminurie aan het licht die niet aantoonbaar zijn in de rustsituatie. Tijdens een slechte diabetescontrole stijgt de albumine-excretie zowel in rust als tijdens het sporten. Een aantal patiënten blijft hun leven lang in stadium 2.
Fase 3, beginnende diabetische nefropathie, is de voorloper van openlijke diabetische nefropathie. Het belangrijkste verschijnsel is een abnormaal verhoogde uitscheiding van albumine in de urine, gemeten met een radio-immunoassay. Een niveau dat hoger is dan de waarden die bij normale proefpersonen worden aangetroffen, maar lager dan bij klinische ziekte, is het voornaamste kenmerk van dit stadium, dat in de uitgangssituatie tussen 15 en 300 μg/min bleek te liggen. Een langzame, geleidelijke stijging in de loop der jaren is een opvallend kenmerk in deze zeer beslissende fase van nierziekte bij diabetes, wanneer de bloeddruk stijgt. De verhoogde snelheid van albumine-excretie is hoger bij patiënten met een verhoogde bloeddruk. De GFR is nog steeds supranormaal en antihypertensieve behandeling in deze fase wordt onderzocht, met behulp van de fysieke inspanningstest.
Stadium 4 is openlijke diabetische nefropathie, de klassieke entiteit die wordt gekenmerkt door aanhoudende proteïnurie (>0,5 g/ 24 h). Wanneer de daarmee gepaard gaande hoge bloeddruk onbehandeld blijft, neemt de nierfunctie (GFR) af, met een gemiddelde dalingssnelheid van ongeveer 1 ml/min/mo. Langdurige behandeling met antihypertensiva vermindert de dalingssnelheid met ongeveer 60%7 en stelt uremie dus aanzienlijk uit.
Stadium 5 is eindstadium nierfalen met uremie ten gevolge van diabetische nefropathie. Maar liefst 25% van de bevolking die momenteel in de Verenigde Staten in de programma’s voor eindstadium nierfalen terechtkomt, is diabeticus. Diabetische nefropathie en diabetische vasculopathie vormen een groot medisch probleem in de huidige samenleving.