Abstract and Introduction
Abstract
Kanker gerelateerde pijn is een belangrijk probleem van de gezondheidszorg wereldwijd. De gerapporteerde incidentie, rekening houdend met alle stadia van de ziekte, is 51%, wat kan oplopen tot 90% in de gevorderde en terminale stadia. Bij gevorderde kanker is de pijn matig tot ernstig in ongeveer 40-50% en zeer ernstig of ondraaglijk in 25-30% van de gevallen.
In 1986 publiceerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) analgetische richtlijnen voor de behandeling van kankerpijn, gebaseerd op een ladder van drie stappen en praktische aanbevelingen. Deze richtlijnen dienen als een algoritme voor een sequentiële farmacologische aanpak van de behandeling volgens de intensiteit van de pijn zoals gerapporteerd door de patiënt. De WHO-ladder voor pijnstilling blijft het klinische model voor pijntherapie. Uit de ervaring die sinds de invoering ervan is opgedaan, is gebleken dat de pijnintensiteit bij de eerste beoordeling een belangrijke voorspeller is van de complexiteit van de pijnbehandeling en van de tijd die nodig is om de pijn stabiel onder controle te krijgen. Deze en soortgelijke gegevens suggereren dat een directe overgang naar de derde trede van de WHO analgetica ladder haalbaar is.
Ondanks grote vooruitgang op het gebied van pijnbestrijding en palliatieve zorg, blijft pijn die direct of indirect geassocieerd wordt met een kankerdiagnose significant onderbehandeld. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige standaard voor pijnbestrijding bij kanker en belicht nieuwe behandelingen en gerichte technieken.
Inleiding
Pijnbestrijding blijft een uitdaging, vooral vanwege de hoge prevalentie en de aantasting van de kwaliteit van leven van kankerpatiënten. Tegenwoordig zal 50% van de patiënten bij wie kanker wordt gediagnosticeerd (tot 90% bij gevorderde ziekte) zeker enige mate van pijn ervaren, ongeacht het stadium van de ziekte. Maar pijn treft niet alleen patiënten met actieve kanker; uit een recente meta-analyse bleek dat de prevalentie van pijn bij overlevenden van kanker 33% kan bedragen.
In de afgelopen jaren is het onderzoek op dit gebied erin geslaagd een aantal van de mechanismen die betrokken zijn bij de pathogenese van pijn op te helderen, wat heeft geleid tot de ontdekking van nieuwe geneesmiddelen of tot verbetering van de timing, de toedieningswegen of de beheersing van de bijwerkingen van sterke analgetica.
Opioïden zijn de gouden standaardbehandeling bij matige tot ernstige pijn. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 1986 een stapsgewijze benadering vastgesteld voor de behandeling van patiënten met kankerpijn. Het doel was om behandelingsrichtlijnen op te stellen die gezondheidswerkers gemakkelijk konden volgen. Talrijke studies hebben aangetoond dat wanneer de behandelingsrichtlijnen van de WHO worden gevolgd, 90% van de patiënten pijnvrij is. Deze richtlijnen voor pijnbestrijding suggereren dat de keuze van pijnstillende farmacotherapie gebaseerd moet zijn op de intensiteit van de pijn die door de patiënt wordt gemeld, en niet alleen op de specifieke etiologie ervan. In de richtlijnen van de WHO blijft morfine een hoeksteen voor de behandeling van kankerpijn. Een aanzienlijke minderheid van de patiënten die met orale morfine worden behandeld (10-30%) hebben geen succesvol resultaat vanwege overmatige bijwerkingen, inadequate analgesie, of een combinatie van beide bijwerkingen samen met inadequate analgesie. Er wordt nu erkend dat individuele patiënten sterk verschillen in hun respons op verschillende opioïden. Patiënten die met het ene opioïd een slechte analgetische werking of verdraagbaarheid verkrijgen, verdragen vaak wel een ander opioïd. Opioïden, zoals morfine, hydromorfon, oxycodon, fentanyl en buprenorfine, blijken zeer effectief te zijn bij het verlichten van matige tot ernstige maligne pijn.
De laatste tijd heeft de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en formuleringen van verschillende opioïden het beschikbare therapeutische arsenaal vergroot en de toediening ervan verbeterd, hetgeen heeft bijgedragen tot een betere tolerantie van de bijwerkingen. Hierdoor is de derde stap in de analgesie gewijzigd, en morfine is niet langer het geneesmiddel van eerste keuze. De ervaring met het gebruik van de WHO-ladder heeft aangetoond dat het eenvoudige principe van escalatie van niet-opioïde naar sterk opioïde analgetica veilig en doeltreffend is. Er zijn echter vraagtekens geplaatst bij de rol van de zwakke opioïden bij de behandeling van matige kankerpijn, en sommige deskundigen speculeren dat deze tweede stap van de ladder zou kunnen worden weggelaten.
Volgende bieden we een overzicht van de WHO-ladder voor matige en ernstige kankerpijn, en de nieuwste opioïdtechnologie en de impact daarvan op de behandeling van chronische en doorbraakpijn bij kankerpatiënten.