Typen fracturen
DISTAL RADIUS FRACTURES
Distale radiusfracturen, ook wel Col-les fracturen genoemd, vertegenwoordigen tot een zesde van alle behandelde fracturen. Zij komen het meest voor bij jongvolwassenen en bij ouderen.4 Het mechanisme van het letsel is meestal verschillend in deze twee groepen, waarbij de jongere bevolking meestal fracturen oploopt door een trauma met hoge energie en de oudere bevolking meestal een letsel met geringe impact oploopt, zoals door een eenvoudige val.
Deze fracturen werden traditioneel behandeld met gesloten manipulatie en gips. Er wordt nu echter erkend dat veel van deze fracturen instabiel zijn, en gips kan geen aanvaardbare reductie handhaven.5 Bovendien hebben verbeteringen in de chirurgische techniek de stabiliteit van de fractuur verbeterd, waardoor eerder beweging en revalidatie mogelijk zijn.5
Veel van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van verschillende behandelingsmethoden is onontwikkeld. Cochrane-reviews van gerandomiseerde gecontroleerde trials van chirurgische en medische interventies voor distale radiusfracturen bij volwassenen vonden onvoldoende bewijs om de behandeling te sturen.9,10 Daarom worden behandelingsbeslissingen vaak geleid door de ervaring van artsen en de mening van deskundigen.
Voor huisartsen omvat de eerste behandeling de beslissing om de patiënt al dan niet door te verwijzen naar een orthopeed. Een jonge, actieve patiënt met een beroep of hobby die een goed functionerende hand en pols vereist, kan de voorkeur geven aan een agressievere behandeling dan een oudere, sedentaire patiënt die meer geïnteresseerd is in pijnbestrijding en die enig bewegingsverlies kan verdragen. Omdat niet-chirurgische behandeling van personen met intra-articulaire fracturen het risico op complicaties, zoals radiocarpale artritis,4,6,7,11 verhoogt, moet een verwijzing ten zeerste worden overwogen voor elke fractuur die zich uitstrekt tot in het radiocarpale gewricht of het distale radioulnar gewricht. Bovendien zijn fracturen die gereduceerd moeten worden potentieel instabiel en kan chirurgische fixatie nodig zijn.7,11,12 Tenzij de huisarts uitgebreide ervaring heeft met fractuurbehandeling, kunnen patiënten met distale radiusfracturen die gemanipuleerd moeten worden het beste worden doorverwezen naar een orthopedisch chirurg.
Een volledige radiologische evaluatie van een distale radiusfractuur vereist ten minste twee aanzichten (posteroanterior en lateraal) van de pols. Om de omvang van de breuk volledig te kunnen beoordelen is vaak een schuine radiografie nodig. De röntgenfoto’s moeten worden onderzocht op intra-articulaire fracturen, carpale letsels, dislocatie van het distale radioulnaire gewricht en andere geassocieerde fracturen, zoals die van het styloideus ulnare. De aanwezigheid van een van deze bevindingen rechtvaardigt de overweging van orthopedische verwijzing.
Angulatie en verplaatsing van de fractuur kunnen op radiografie worden beoordeeld door het meten van radiale hoogte, radiale inclinatie, en volaire kanteling. De radioloog kan deze op verzoek verstrekken. De figuren 2 en 3 illustreren deze metingen.13 De meningen lopen uiteen over de mate van verplaatsing die aanvaardbaar is, maar algemeen wordt aangenomen dat de kans op een slechte afloop toeneemt naarmate elke parameter verder afwijkt van de norm. Indicaties voor reductie en verwijzing zijn verlies van volaire kanteling met daaruit voortvloeiende dorsale angulatie van het distale radiale articulaire oppervlak van meer dan 5 tot 10 graden, verandering in radiale inclinatie van meer dan 5 tot 10 graden, of radiale verkorting van meer dan 2 mm.5-7,14
View/Print Figure
Figuur 2.
Radiale hoogte (blauwe lijnen) is het verschil in mm tussen het distale meest punt van het radiale styloïd en het distale meest punt van het ulnaire articulaire oppervlak. Radiale inclinatie (rode lijnen) is de relatieve hoek van het distale radiale articulaire oppervlak ten opzichte van een lijn die loodrecht staat op de lange as van het spaakbeen. Deze illustratie geeft normale waarden weer.
Informatie uit referentie 13.
Figuur 2.
Radiale hoogte (blauwe lijnen) is het verschil in mm tussen het distale meest punt van het radiale styloïd en het distale meest punt van het ulnaire articulaire oppervlak. Radiale inclinatie (rode lijnen) is de relatieve hoek van het distale radiale articulaire oppervlak ten opzichte van een lijn die loodrecht staat op de lange as van het spaakbeen. Deze illustratie geeft normale waarden weer.
Informatie uit referentie 13.
View/Print Figure
Figuur 3.
Volaire kanteling is de hoek tussen een lijn die de distale punten van de volaire en dorsale rand van het spaakbeen verbindt, en een tweede lijn die loodrecht staat op de lange as van het spaakbeen. Deze illustratie geeft normale waarden weer.
Informatie uit referentie 13.
Figuur 3.
Volaire kanteling is de hoek die gevormd wordt tussen een lijn die de distale punten van de volaire en dorsale rand van het spaakbeen verbindt, en een tweede lijn die loodrecht op de lange as van het spaakbeen staat. Deze afbeelding geeft normale waarden weer.
Informatie uit referentie 13.
Distale radiusfracturen die minimaal verplaatst of geïmpacteerd zijn (afbeelding 4) kunnen worden behandeld met immobilisatie gedurende vier tot acht weken.5,11,12 Aanvankelijk kan een volaire of suikertongspalk nodig zijn als er sprake is van aanzienlijke zwelling. De definitieve behandeling moet worden gebaseerd op de kenmerken van de breuk en de voorkeur van de patiënt. Jongere patiënten met gezond bot en niet-verplaatste fracturen kunnen vaak worden behandeld met een volaire spalk, terwijl patiënten met minimale verplaatsing of osteoporotisch bot de extra bescherming van een korte armgips moeten krijgen.5,11,12 De Universiteit van Ottawa, Ontario, Canada, biedt videodemonstraties van de juiste gips- en spalktechnieken op http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Het is absoluut noodzakelijk om de eerste drie weken wekelijks een radiografie te maken, omdat zelfs fracturen die stabiel lijken tijdens de vroege behandeling kunnen verschuiven, vooral bij oudere patiënten.6 Een gipsverband of spalk mag de beweging van de elleboog, het metacarpofalangeale gewricht of de vingers niet belemmeren.
View/Print Figure
Figuur 4.
Minimaal verplaatste distale radiusfractuur (pijlen). (A) Posteroanterior zicht. (B) Lateraal aanzicht.
Figuur 4.
Minimaal verplaatste distale radiusfractuur (pijlen). (A) Posteroanterior aanzicht. (B) Lateraal aanzicht.
MIDFOREARM FRACTUREN
Fracturen van het spaakbeen en de ellepijp (both-bone fracturen) zijn complex en moeilijk met succes te behandelen.11,15 Niet-verplaatste fracturen kunnen verschuiven ondanks externe immobilisatie.11 Geïsoleerde fracturen van de radiusschacht zijn ook moeilijk te behandelen. Patiënten met deze fracturen moeten worden doorverwezen naar een orthopeed, tenzij de huisarts veel ervaring heeft met deze behandeling.
Hoewel ze ongewoon zijn, kunnen geïsoleerde fracturen van de ulnaire schacht succesvol worden behandeld met conservatieve methoden. Veel ulnaire schachtfracturen, ook wel nachtschachtfracturen genoemd, worden veroorzaakt door een directe klap op een opgeheven onderarm.16 Volledige evaluatie vereist posteroanterieure en laterale radiografie van de gehele onderarm, inclusief de pols en elleboog. De arts moet zich ervan vergewissen dat er geen geassocieerde dislocatie van het caput radialis is bij fracturen van het proximale derde deel van de ellepijp (d.w.z. Monteggia-fractuur), omdat deze orthopedisch consult vereisen. Geïsoleerde fracturen van de ulnaire schacht die niet meer dan 50 procent van de botdiameter zijn verplaatst en die minder dan 10 graden zijn geanguleerd, kunnen worden behandeld met een korte armgips of een functionele onderarmbrace gedurende vier tot acht weken.11,15-17 Een functionele brace maakt onbeperkte beweging van de pols en elleboog mogelijk, waardoor het risico van postimmobilisatiestijfheid wordt verminderd. Als aanvankelijk een korte arm brace wordt gebruikt, moet deze na ongeveer twee weken worden vervangen door een functionele brace. Radiografie moet de eerste drie weken wekelijks worden herhaald om verplaatsing van de fractuur op te sporen.
RADIALE HOOFDFRACTUREN
Radiale hoofdfracturen maken tot 5,4 procent uit van alle fracturen en ongeveer 33 procent van de elleboogfracturen.18 Ze worden meestal veroorzaakt door een val op een uitgestrekte hand met een geproneerde onderarm of met de elleboog in lichte flexie, of een directe klap op de laterale elleboog. Bewegingen van de onderarm zijn pijnlijk en beperkt bij radiuskopfracturen. Een gevoeligheid kan worden opgewekt over de caput radialis distaal van de laterale epicondylus. Standaard radiografie is over het algemeen adequaat, hoewel een schuine of radiocapitellaire weergave nodig kan zijn.
Radiuskopfracturen worden geclassificeerd met behulp van het Mason-systeem (tabel 2).19 Mason type I fracturen worden over het algemeen conservatief behandeld en kunnen in de eerstelijnsgezondheidszorg worden behandeld. Voor deze fracturen wordt de elleboog gedurende vijf tot zeven dagen in een posterieure spalk geplaatst, gevolgd door vroege mobilisatie en een draagdoek voor comfort. Aspiratie van de effusie kan overwogen worden om de pijn te verlichten en een vroegere mobiliteit mogelijk te maken. Er zijn aanwijzingen dat de elleboog bij patiënten met een breuk van het type Mason I onmiddellijk in beweging moet worden gebracht. In één onderzoek werden 60 patiënten met minimaal verplaatste fracturen van het caput radialis gerandomiseerd naar onmiddellijke mobilisatie of een vertraging van vijf dagen voor de mobilisatie.20 Er was geen verandering in de resultaten na vier weken of drie maanden; de patiënten die eerder gemobiliseerd werden hadden echter minder pijn en functioneerden beter zeven dagen na het letsel. Een gerandomiseerde studie van onmiddellijke mobilisatie met een mitella voor comfort vergeleken met twee weken casting toonde geen voordeel met casting.21
View/Print Table
Mason Classification of Radial Head Fractures
| Fractuurtype | Description |
|---|---|
|
I |
Niet-verplaatste fractuur, geen mechanische obstructie |
|
II |
aanwezigheid van aanzienlijke verplaatsing (meer dan 2 mm) of angulatie (meer dan 30 graden) |
|
III |
Comminutiefractuur |
|
IV |
Fractuur met bijbehorende elleboogdislocatie |
Informatie uit referentie 19.
Mason Classification of Radial Head Fractures
| Fractuurtype | Description |
|---|---|
|
I |
Niet-verplaatste fractuur, geen mechanische obstructie |
|
II |
aanwezigheid van aanzienlijke verplaatsing (meer dan 2 mm) of angulatie (meer dan 30 graden) |
|
III |
Comminutiefractuur |
|
IV |
Fractuur met bijbehorende elleboogdislocatie |
Informatie uit referentie 19.
Beelden van Mason type I-fracturen moeten na een tot twee weken worden herhaald om de juiste uitlijning te waarborgen. Fysiotherapie kan worden toegevoegd om het bewegingsbereik te bevorderen.22 Meer dan 85 procent van de patiënten met een Mason type I-fractuur heeft goede resultaten, waarbij de pijn verdwijnt en de normale functie binnen twee tot drie maanden terugkeert.23 Bewegingsverlies, met name het onvermogen om de elleboog volledig te strekken, is de meest voorkomende complicatie. Aanhoudende pijn of een vertraging in het terugkrijgen van de elleboogfunctie geeft aan dat herhaalde beeldvorming of overleg met een orthopeed noodzakelijk is.
Fracturen van het type Mason II met slechts een geringe verplaatsing kunnen zonder operatie worden behandeld. Een aanzienlijke verplaatsing (meer dan 2 mm) of hoekverdraaiing (meer dan 30 graden) vereist chirurgie via excisie of open reductie met interne fixatie. Mason type III letsels kunnen fixatie, excisie of vervanging van het verbrijzelde deel van de radiuskop vereisen.24 Orthopedisch consult is over het algemeen gerechtvaardigd voor de behandeling van Mason type II tot IV fracturen.
OLECRANON FRACTUREN
De subcutane positie van het olecranon maakt het kwetsbaar voor fractuur, vooral wanneer de elleboog gebogen is. Het gebruikelijke mechanisme van letsel is direct trauma. Het letsel kan ook optreden als een avulsie ter hoogte van de insertie van de tricepspees. De bijbehorende zwelling kan aanzienlijk zijn omdat de aangrenzende slijmbeurszak zich vult met vloeistof. Indien er geen effusie is, kan palpatie van de breuk mogelijk zijn door de afwezigheid van weke delen. Daarom is een grondige inspectie op open wonden belangrijk. Tijdens de eerste evaluatie moet de arts zich ervan vergewissen dat de patiënt in staat is de elleboog te strekken. Eventuele tekorten van het strekmechanisme rechtvaardigen een orthopedisch consult. Omdat de breuk meestal goed zichtbaar is op de laterale elleboog röntgenfoto, is geavanceerde beeldvorming zelden nodig.23
Olecranon fracturen kunnen worden geclassificeerd als intra-articulair of extra-articulair, afhankelijk van hun radiografisch uiterlijk. Extra-articulaire fracturen komen minder vaak voor (figuur 5) en worden meestal veroorzaakt door een triceps avulsie letsel. Deze kunnen niet-chirurgisch behandeld worden indien het strekmechanisme intact is.25 Veel olecranonfracturen hebben een intra-articulair letselpatroon en worden geclassificeerd volgens verplaatsing, elleboogstabiliteit, comminutie, en de integriteit van het strekmechanisme. De behandeling van intra-articulaire olecranonfracturen is enigszins controversieel en vereist over het algemeen orthopedisch overleg. Chirurgische fixatie kan noodzakelijk zijn bij meer actieve patiënten. Patiënten met minimale verplaatsing (minder dan 2 mm), normale stabiliteit van de elleboog, geen comminutie en een intact strekmechanisme kunnen in aanmerking komen voor niet-chirurgische behandeling.19,24
View/Print Figure
Figuur 5.
Geplaveerde extra-articulaire olecranonfractuur (pijl).
Figuur 5.
Geplaveerde extra-articulaire olecranonfractuur (pijl).
CORONOID PROCESS FRACTURES
Fracturen van het processus coronoideus van de proximale ulna zijn zeldzaam. De processus coronoideus is een driehoekig uitsteeksel op het voorvlak van het olecranon dat als steun dient om posterieure verplaatsing van de elleboog te voorkomen. Deze fracturen zijn het best te zien op laterale elleboogradiografieën (figuur 6), en komen voor in 10 tot 15 procent van de elleboogdislocaties.26 Zij maken in het algemeen deel uit van een spectrum van letsels die gepaard gaan met een elleboogdislocatie. Acute zorg dient zich te richten op reductie van de dislocatie met aandacht voor de neurovasculaire status van de bovenste extremiteit. De polsslagader van de radiale arterie moet worden onderzocht met de arm in 90 graden flexie. Orthopedisch overleg is aangewezen voor elke elleboogdislocatie of processus coronoideusfractuur met aanzienlijke verplaatsing of instabiliteit. Als een geïsoleerd letsel kunnen fracturen met minder dan 5 mm verplaatsing en een stabiele elleboog conservatief worden behandeld met een lange armspalk met de elleboog in 90 graden flexie gedurende één tot drie weken. Als herhaalde beeldvorming geen verdere verplaatsing aantoont, kan worden begonnen met bewegingsactiviteiten.
View/Print Figure
Figuur 6.
Niet-verplaatste fractuur (pijl) van het processus coronoideus van de ellepijp.
Figuur 6.
Niet-verplaatste fractuur (pijl) van het processus coronoideus van de ellepijp.