Definitie/Omschrijving

De vertebrale arterietest (VAT) wordt in de fysiotherapie gebruikt om de bloedstroom van de vertebrale slagader naar de hersenen te testen, op zoek naar symptomen van vertebrale slagader insufficiëntie en ziekte.

De testmanoeuvre veroorzaakt een verkleining van het lumen aan de derde divisie van de wervelslagader, wat resulteert in een verminderde bloedstroom van de intracraniële VA aan de contralaterale zijde. Dit veroorzaakt een ischemie door bloedverlies in de pons en de medulla oblongata van de hersenen. Dit resulteert in duizeligheid, misselijkheid, syncope, dysartrie, dysfagie, en stoornissen van het gehoor of het gezichtsvermogen, parese of verlamming bij patiënten met Vertebrobasilar Insufficiëntie (VBI).

Clinisch relevante anatomie

De vertebrale arterie is een belangrijke slagader in de hals. Zij vertakt zich van de subclavische slagader, waar zij ontspringt uit het posterosuperieure deel van de subclavische slagader. Zij stijgt op door de foramina van de dwarsuitsteeksels van de zesde halswervels. Vervolgens kronkelt zij achter het bovenste gewrichtsproces van de atlas. Zij komt de schedel binnen door het foramen magnum waar zij zich verenigt met de tegenoverliggende wervelslagader om de basilar slagader te vormen (aan de ondergrens van het ponsbeen).

De wervelslagader kan worden verdeeld in vier divisies: De eerste divisie loopt posterocraniaal tussen de longus colli en de m. scalenus anterior. De eerste deling wordt ook wel de “pre-foraminale deling” genoemd. De tweede scheiding loopt craniaal door de foramina in de cervicale transversale processen van de cervicale wervels C2. De tweede deling wordt ook wel de foraminale deling genoemd. De derde deling wordt gedefinieerd als het deel dat ontspringt aan C2. Het ontspringt uit dit laatste foramen aan de mediale zijde van de rectus capitis lateralis, en buigt achter het bovenste articulaire proces van de atlas. Vervolgens ligt het in de groef aan de bovenzijde van de achterste boog van de atlas, en komt het in het wervelkanaal door onder het achterste atlantooccipitale membraan door te gaan. Het vierde deel doorboort de dura mater en helt mediaal over naar de voorzijde van de medulla oblongata.

Doel

De wervelslagadertest wordt gebruikt om de bloedstroom van de wervelslagader te testen, op zoek naar symptomen van wervelslagaderinsufficiëntie.

Een vermindering van de bloedstroom kan leiden tot een transiënte ischiasisaanval (TIA), een kritiek teken van een dreigende beroerte. Als de ziekte niet snel wordt gediagnosticeerd, bestaat het risico dat de kans wordt gemist om blijvende invaliditeit of zelfs overlijden te voorkomen, of als de halswervelkolom in een compromitterende positie wordt geplaatst, bestaat het risico dat blijvende invaliditeit of zelfs overlijden wordt veroorzaakt.

Volgens Johnston et al wordt het 90-dagen risico van een beroerte na een transient ischaemic attack geschat op ongeveer 10%. 50% van deze beroertes treden op binnen de eerste twee dagen na een TIA. Daarom is het belangrijk om iemand met een positieve testscore naar het ziekenhuis te sturen, waar hij verder onderzocht kan worden. Een TIA wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als migraine, een epileptische aanval, perifere neuropathie of angststoornis.

Techniek

Actieve range of motion van de cervicale wervelkolom wordt meestal uitgevoerd vóór passieve beoordeling.

• Plaats de patiënt in rugligging en voer een passieve extensie en zijwaartse flexie van het hoofd en de nek uit.
• Voer een passieve rotatie van de nek uit naar dezelfde kant en houd dit ongeveer 30 seconden vast.
• Herhaal de test met hoofdbeweging naar de andere kant.
• De test wordt als positief beschouwd als er sprake is van het laten vallen van de armen, verlies van evenwicht, of pronatie van de handen; een positief resultaat wijst op een verminderde bloedtoevoer naar de hersenen.

Wijziging:

• Draai het hoofd maximaal tegen de geteste zijde in en houdt deze positie 10 seconden vast
• Keer gedurende 10 seconden terug naar neutraal
• Strek het hoofd 10 seconden uit
• Keer gedurende 10 seconden terug naar neutraal
• Strekt en draait het hoofd (tegen de geteste zijde in) maximaal gedurende 10 seconden
• Positieve symptomen zijn (De 5 D’s) duizeligheid, diplopie, dysartrie, dysfagie, valaanvallen, misselijkheid en braken, sensorische veranderingen, nystagmus, enz.

Hieronder staat een alternatieve vertebrale arterietest, die in bepaalde settings kan worden gebruikt. Bijvoorbeeld bij de beoordeling van een persoon bij wie BPPV wordt vermoed.

Evidence

De test wordt al meer dan 30 jaar algemeen gebruikt. De vermindering van het lumen is door vele auteurs gerapporteerd, maar veel van deze studies zijn niet toereikend wegens gebrek aan goede steekproeven van gezonde mensen en VBI-patiënten over een breed leeftijdsbereik. Een studie over het testen van de wervelslagader en differentiële diagnose bij duizelige patiënten concludeerde ook dat de BTW niet consequent gevalideerd is als klinische test voor VBI.

Er zijn ook veel inconsistenties in de huidige literatuur. Uit de review van Mitchell et al bleek dat in vier van de twintig studies de bloedstroom in het transversale deel van het VA (eerste divisie) werd gemeten, in elf in de tweede divisie, in geen enkele in de derde divisie en in vijf in de vierde divisie. In 7 van de 20 studies werd geen verlies van bloedstroom in de VAI gevonden. Door de inconsistentie in de literatuur zullen er bij rotatie van de halswervelkolom vals positieve/negatieve bloeddoorstromingsresultaten zijn. Bijgevolg kunnen de controversiële bevindingen in de huidige literatuur niet worden gebruikt om de evidence-based praktijk te leiden, behalve om de noodzaak te ondersteunen van opgeleide voorzichtigheid en autoriteit in de pre-behandeling screening en behandeling van de patiënten.

Côté et al zegt dat de positief voorspellende waarde van deze test (het deel van de proefpersonen met een positieve test die correct gediagnosticeerd worden) 0% is, en de negatief voorspellende waarde van deze test varieerde van 63%-97%. De test werd niet valide genoeg bevonden om een verminderde bloedstroom in het VA te detecteren. Daarom is de waarde van deze test twijfelachtig.

Clinisch belang

Physiotherapeuten dienen zich bewust te zijn van de volgende punten met betrekking tot het gebruik van provocatieve testen voor VBI:

1. De tests zelf zijn provocatief en houden daarom enig inherent risico in. Indien zij echter op de juiste wijze worden geselecteerd en zorgvuldig worden uitgevoerd (ook alleen tot het eerste punt van provocatie van symptomen), zal elk potentieel risico voor de patiënt tot een minimum worden beperkt. Het uitlokken van symptomen of verschijnselen tijdens het onderzoek moet de fysiotherapeut alert maken op de noodzaak van bijzondere zorgvuldigheid bij de keuze van onderzoeks- en behandelingsprocedures.
2. De aanbevolen testen zijn de meest valide procedures voor het vaststellen van de aanwezigheid van VBI en de adequaatheid van de collaterale circulatie die tot op heden in de literatuur zijn geïdentificeerd. Hoewel de tests in experimentele studies gemengde resultaten hebben laten zien met betrekking tot veranderingen in de arteriële bloedstroom van de vertebrobasilaire, blijkt dat eindrotatie de meest gevoelige cervicale positie is. Recent onderzoek heeft ook veranderingen in de bloedstroom vastgesteld in de gesimuleerde manipulatiepositie.
3. Er is geen eenvoudige klinische methode om de intrinsieke toestand van de wervelslagader te testen en fysiotherapeuten moeten zich hiervan bewust zijn bij het onderzoeken of behandelen van de cervicale wervelkolom. De aanbevolen testen zullen niet alle patiënten identificeren die risico lopen op een ongewenst voorval na cervicale manipulatie of mobilisatie.
4. BTW wordt aanbevolen om de cervicale positietolerantie te beoordelen. Als de test positief is, moet de patiënt worden doorverwezen voor verdere diagnostische tests om VBI uit te sluiten.

Als een patiënt positief test op de Vertebral Artery Test, kan hij Vertebrobasilar Insufficiëntie (VBI) hebben, maar als hij er negatief op test, KAN je Vertebrobasilar Insufficiëntie NIET uitsluiten.

Resources

• International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention
• Clinical guidelines for assessing vertebrobasilar insufficiency in the management of cervical spine disorders.

Presentaties

Current Best Evidence: VBI and Cervical Manipulation Deze presentatie, gemaakt door Kahn Nirschi als onderdeel van het OMPT Fellowship, bespreekt het huidige beste bewijs voor vertebrale cervicale insufficiëntie en cervicale manipulatie. Bekijk de presentatie

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Jeanette Mitchell; Doppler insonation of vertebral artery blood flow changes associated with cervical spine rotation: Implications for manual therapists; Physiotherapy Theory and Practice; 2007; 23(6):303-313
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Changes in vertebral artery flow following normal rotation of the cervical spine; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351, 2002
4. 4.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
6. 6.0 6.1 6.2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Transient ischemic attack- voorstel voor een nieuwe definitie.; N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
8. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
9. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901-6.
10. 10.0 10.1 Magee DJ. Orthopedische fysieke beoordeling. Elsevier Health Sciences; 2013
11. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Vertebral artery testing and differential diagnosis in dizzy patients. Phys Ther Rehabil. 2014 Jun 5;1(1).
12. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. The validity of the extension-rotation test as a clinical screening procedure before neck manipulation: a secondary analysis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
13. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Clinical guidelines for assessing vertebrobasilar insufficiency in the management of cervical spine disorders. Australische vereniging voor fysiotherapie. 2006.