Abstract

ANTECEDENTES: Uma concentração de FSH do ciclo dia 3 é uma ferramenta de rastreio popular para prever o sucesso na obtenção da gravidez após a FIV. As dificuldades na interpretação deste teste resultaram da falta de consenso na definição de uma concentração elevada de FSH, uma mudança nos ensaios e a falta de controle de fatores que podem confundir a associação entre a concentração de FSH e a gravidez. MÉTODOS: Foi avaliada a capacidade de uma FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml, Organização Mundial de Saúde 2º Padrão Internacional (IRP 78/549) e elevada FSH (>11,4 mIU/ml, fator de conversão para unidades SI, 1,00) em predizer a capacidade de alcançar a gravidez através da FIV e transferência embrionária, ambas independentemente, e após o controle para variáveis de confusão como idade, diagnóstico e resposta às gonadotrofinas. RESULTADOS: Um total de 293 ciclos de FIV foram revistos retrospectivamente. Uma FSH (>11,4) foi fortemente associada à incapacidade de se conseguir uma gravidez após FIV tanto independentemente (P < 0,01) como após análise multivariada (P < 0,01), e teve um forte valor preditivo (100%). Uma FSH moderadamente elevada (10-11,4) não foi estatisticamente associada com o resultado da gravidez, nem independentemente ou após análise multivariada, e teve um baixo valor preditivo (71%). CONCLUSÕES: Muito do valor preditivo de uma FSH elevada é confundido pela má resposta à estimulação das gonadotrofinas, que pode ser superada em mulheres mais jovens.

Introdução

Quando uma mulher envelhece, sua capacidade de alcançar uma gravidez diminui moderadamente até os 35 anos de idade, e depois mais rapidamente (Barnhart e Osheroff, 1998). A concentração de FSH no 3º dia do ciclo é uma ferramenta de triagem popular para prever o sucesso em um ciclo de FIV, independente da idade, e foi proposta pela primeira vez como tal por Muasher (Muasher et al., 1988). Desde então, tem sido demonstrado que mulheres com uma elevação do 3° dia de FSH têm a função ovariana em declínio (Lenton et al., 1988) e diminuição do sucesso no tratamento com técnicas reprodutivas assistidas (Navot et al., 1987; Scott et al., 1989,1990; Tanbo et al., 1989; Toner et al., 1991; Khalifa et al., 1992; Pearlstone et al., 1992; Martin et al., 1996; Evers et al., 1998). Vários estudos têm mostrado que mulheres com elevadas concentrações de FSH, independentemente da idade, têm uma resposta pobre à estimulação ovariana, resultando em taxas de gravidez mais baixas. As dificuldades na interpretação deste teste de triagem resultaram da falta de consenso na definição de uma concentração elevada de FSH, juntamente com a falta de controle de fatores que podem confundir a associação da concentração de FSH com a gravidez. Além disso, a interpretação da literatura é complicada pelas diferenças entre os ensaios utilizados em laboratórios individuais e uma mudança na Segunda Preparação de Referência Internacional (Segunda IRP) de um padrão de gonadotrofina humana menopausal (HMG) para um Segundo Padrão Internacional da Organização Mundial de Saúde (IRP 78/549). Para converter um valor FSH (mIU/ml) do 2º padrão IRP-HMG para o 2º padrão IRP 78/549, se multiplicaria por 0,67. Ao contrário, para converter um valor de FSH (mIU/ml) do 2º padrão IRP 78/549 para o 2º padrão IRP-HMG, multiplicar-se-ia por 1,49,

Um dos primeiros estudos de larga escala avaliando o valor preditivo do FSH basal categorizou os valores limiares da seguinte forma: baixo <15 mIU/ml; moderado 15-24,9 mIU/ml; alto ≥25 mIU/ml (Scott et al., 1989). Este estudo demonstrou um declínio na taxa de gravidez à medida que a concentração basal de FSH aumentava, com uma diminuição moderada na taxa de gravidez para mulheres com FSH entre 15 e 24,9 mIU/ml, e uma diminuição dramática na taxa de gravidez se a FSH fosse ≥25 mIU/ml. Outros (Licciardi et al., 1995; Evers et al., 1998) usaram 17 mIU/ml como corte para definir uma concentração basal elevada de FSH. A conversão destes números para o novo padrão 78/549 resulta em um limiar de FSH substancialmente mais baixo. Um valor de FSH de 25 mIU/ml seria equivalente a 16,7 mIU/ml (padrão 78/549 da Organização Mundial da Saúde), um valor de 17 mIU/ml equivalente a 11,4 mIU/ml, e um valor de 15 mIU/ml equivalente a 10 mIU/ml.

Neste estudo, o valor preditivo do FSH em várias concentrações foi determinado a fim de identificar o corte ótimo. Os valores de corte foram definidos para coincidir com os estabelecidos na literatura, levando em conta a mudança no padrão de referência. A capacidade preditiva de um dia moderadamente elevado e elevado 3 FSH foi avaliada, tanto independentemente como após o controle de fatores de confusão como diagnóstico, idade e resposta folicular às gonadotrofinas.

Materiais e métodos

Foi realizada uma revisão gráfica para 315 mulheres que iniciaram um ciclo de FIV durante um período de fevereiro de 1997 a novembro de 1998 na Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade do Centro Médico da Universidade da Pensilvânia. Como os dados coletados e analisados foram obtidos durante o curso do tratamento padrão do paciente, e não afetaram o tratamento ou a confidencialidade do paciente, a revisão pelo comitê para o uso de Sujeitos Humanos está isenta em nossa instituição.

Um total de 293 sujeitos (94%) foi incluído, cujos registros estavam completos. As concentrações de FSH no 3º dia do ciclo foram medidas em todos os pacientes durante um ciclo espontâneo. Todas as concentrações de FSH dos 12 meses anteriores foram revisadas e o maior valor registrado foi utilizado como concentração de FSH neste estudo. Outras informações coletadas incluíram: idade do paciente, etiologia da infertilidade, medicação utilizada, número de ampolas utilizadas, dia da administração de gonadotrofina coriônica humana, concentração de estradiol no dia da administração de gonadotrofina coriônica humana (HCG), espessura endometrial, se foi realizada injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), número de oócitos recuperados, número de embriões transferidos e se foi ou não realizada a gravidez. Todos os pacientes, independentemente da idade ou concentração de FSH, foram submetidos à estimulação.

Protocolo de estimulação

Insdução da ovulação foi iniciada com uma fase luteal ou com um protocolo de flare. Em pacientes submetidos ao protocolo de fase luteal, o acetato de leuprolide (Lupron; TAP Pharmaceuticals, Deerfield, IL, EUA) foi iniciado com uma dose de 10 U (0,5 mg) diariamente, 7-8 dias após o surto de LH. Após o sangramento de retirada, a paciente foi submetida à ultra-sonografia de base, estradiol e medidas de LH para confirmar a supressão ovariana. O ciclo foi permitido se o estradiol era <50 pg/ml (fator de conversão para unidades SI, 3,67), o LH foi suprimido e a ultrassonografia demonstrou ausência de cistos. Uma vez iniciadas as gonadotrofinas, a dose de Lupron foi reduzida para 5 unidades (0,25 mg) diariamente. Os medicamentos utilizados pelos pacientes incluíram: recombinante (rFSH, Gonal-F; Serono, Norwell, MA, EUA), FSH urinário (uFSH, Metrodin; Serono), ou altamente purificado (hp) FSH (Fertinex; Serono).

Patientes que utilizaram o protocolo de erupção iniciaram 5 unidades (0,25 mg) de Lupron diariamente no primeiro dia do ciclo com ultra-som basal e hemograma como acima. Se tudo estivesse normal, os pacientes iniciaram gonadotrofinas no dia do ciclo 2,

Patientes foram trazidos de volta no dia do ciclo 5-7 para as medidas de ultra-som, estradiol e LH. Com base nos resultados dos testes acima, a dose da medicação foi ajustada conforme necessário. O HCG, 10 000 U (Profasi; Serono), foi administrado quando os folículos condutores eram >20-22 mm de diâmetro médio com uma concentração apropriada de estradiol de ~200 pg/ml por folículo maduro. A coleta de oócitos guiada por ultra-som foi realizada 36 h após a administração do HCG, e a transferência embrionária foi realizada no terceiro dia pós-recuperação. A fase luteal foi suportada com progesterona em óleo, 50 mg i.m. diariamente, começando na noite da coleta de oócitos, e foi continuada até a obtenção de um teste de gravidez negativo ou até a 10ª semana de gestação. Um teste sérico de HCG foi obtido 14 dias após a transferência do embrião.

Definição do resultado

Gravidez foi definida usando definições padrão SART. Uma gravidez foi classificada como uma gravidez química se a concentração inicial de HCG excedesse 5 mIU/ml, mas nenhum saco foi demonstrado na ultra-sonografia. Um nascimento vivo foi definido como uma gravidez resultando no parto de um bebê viável. Uma gestação ectópica foi definida como ocorrendo fora da cavidade endometrial, e um aborto espontâneo foi definido como uma gravidez perdida antes da semana 20 de gestação.

Para avaliar o valor preditivo de diferentes idades e valores de FSH, os dados foram subdivididos em categorias de idade como a seguir: <35, 35-40 e >40 anos, e categorias de FSH normal (<10 mIU/ml, fator de conversão para unidades SI, 1,00), moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml), elevada (>11,4 mIU/ml) e acentuadamente elevada (>16,7 mIU/ml). Essas categorias foram escolhidas para refletir as concentrações de FSH demonstradas como preditivas em outros estudos, ajustando-se às preparações de referência utilizadas nos respectivos ensaios (Scott et al., 1989; Licciardi et al., 1995; Evers et al., 1998).

Análise de dados

Análises descritivas foram primeiramente realizadas na coorte total elegível para examinar associações de linha de base e para avaliar se as distribuições das variáveis contínuas eram consistentes com a suposição de normalidade necessária para os testes estatísticos paramétricos. As associações entre nascidos vivos e valor de FSH, e entre nascidos vivos e outras variáveis, foram avaliadas usando odds ratios (OR) calculados usando o software STATA (College Park, TX, EUA). Uma variável foi considerada um preditor significativo de gravidez se o intervalo de confiança de 95% do OR não incluía 1,0. A sensibilidade, especificidade e valores preditivos foram calculados. Foram utilizadas múltiplas tabelas 2×2 para obter os valores percentuais de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos, sendo a doença definida como não atingindo um nascimento vivo. Tabelas separadas foram construídas para avaliar a sensibilidade e o valor preditivo de uma concentração de FSH no valor de corte utilizado neste estudo. As características do teste de um valor de FSH elevado foram calculadas usando cada ponto de corte (>10,0 e >11,4) em toda a população. Para avaliar a utilidade do uso de um valor de corte de FSH de >10, assumindo que um FSH elevado foi preditivo, as características do teste de um valor FSH de >10,0, excluindo mulheres com um valor FSH elevado (>11,4), também foram avaliadas. Todos os cálculos foram realizados em toda a amostra e em subgrupos estratificados por idade e concentração de FSH.

As análises não ajustadas e estratificadas também foram realizadas para identificar potenciais variáveis de confusão para o resultado de se obter um nascimento vivo. Regressão logística multivariável foi então utilizada para estimar o OR para a associação do valor de FSH (acima de um dado ponto de corte) e gravidez, ajustado para todos os potenciais confundidores. As variáveis foram incluídas no modelo de regressão logística se: (i) fossem biologicamente plausíveis, (ii) demonstrassem um P< 0,20 para a associação com resultado nas análises não ajustadas, ou (iii) o ajuste para a variável dada alterasse o OR para a associação do FSH com gravidez em 10% (Mickey e Gronelândia, 1989; Maldonado e Gronelândia, 1993). P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo usando testes bicaudais. Os dados são apresentados como média ± DP, salvo indicação em contrário.

Procedimentos laboratoriais

Concentração de FSH foi determinada utilizando o Bayer Technicon Immuno 1 System, um ensaio heterogêneo de separação magnética em sanduíche com sensibilidade de 0,1 mIU/ml. Está padronizado em relação à Organização Mundial de Saúde (OMS) 2ª Norma Internacional (IRP 78/549). O valor FSH normal para uma fêmea em idade reprodutiva na fase folicular é de 1,5-11,4 mIU/ml utilizando este ensaio. O coeficiente intra-ensaio (intra-ensaio SD; mIU/ml) é de 0,13 a uma FSH de 5,5, 0,22 a uma FSH de 12,3, e 0,49 a uma FSH de 30,3. O coeficiente inter-ensaio (DP total; mIU/ml) é de 0,18 a uma FSH de 5,5, 0,34 a uma FSH de 12,3, e 0,85 a uma FSH de 30,3,

Resultados

Cada sujeito teve uma média de um a seis valores de FSH registrados no gráfico nos 12 meses anteriores ao início do ciclo de FIV. Com base no valor máximo de FSH, a coorte de 293 pacientes foi dividida em categorias de FSH da seguinte forma: normal: FSH <10 mIU/ml (valor médio do FSH 7,0 ± 1,5, n = 245); moderadamente elevado: FSH 10-11,4 mIU/ml (valor médio do FSH 10,7 ± 0,4, n = 24); e elevado: FSH >11,4 mIU/ml (valor médio do FSH 16,2 ± 5,3, n = 24). Havia apenas sete sujeitos com FSH >16,7 mIU/ml, portanto estes sujeitos foram incluídos no grupo >11,4 mIU/ml. A concentração média de FSH em cada grupo foi significativamente diferente (P < 0,001). A idade média em cada grupo de FSH foi semelhante (normal, 35,0 ± 4,5; moderadamente elevada, 36,0 ± 2,8; elevada, 36,0 ± 4,2). O percentual de pacientes <35, 35-40 e >40 anos de idade foi semelhante em todos os grupos FSH, com exceção de uma tendência a um percentual maior de mulheres >40 anos no grupo FSH elevado (30,4%) em relação ao grupo FSH moderadamente elevado (12%) e FSH normal (17,6%). Não houve diferença significativa no percentual de pacientes que não tiveram ciclos prévios de FIV em relação àqueles que tiveram pelo menos um ciclo prévio entre os grupos de FSH. A resposta à estimulação, estratificada por idade e FSH, está listada na Tabela I.

Existiu um total de 104 gestações nas 293 pacientes estudadas. Setenta e seis dessas gestações resultaram em um nascimento vivo, duas foram gestações ectópicas, 13 resultaram em aborto espontâneo, e 13 foram gestações bioquímicas. A taxa global de gravidez (medida pelo aumento do HCG; HCG+) por ciclo iniciado foi de 35,5%. As taxas totais de HCG+ e as taxas de nascimento vivo estratificadas por idade e valor de FSH são apresentadas na Tabela II. As taxas totais de HCG+ e as taxas de nascimentos vivos por idade (todos os grupos de FSH combinados) foram: idade <35 anos: 46,9 e 34,4%; idade 35-40 anos: 30,5 e 23,7%; idade >40 anos: 11,8 e 2,9%. As taxas globais de HCG+ e de nascimentos vivos por FSH (todos os grupos etários combinados) foram: FSH <10 mIU/ml: 37,1 e 28,2%; FSH 10-11,4 mIU/ml: 37,5 e 29,2%; FSH >11,4 mIU/ml: 16,7 e 0%,

Em pacientes <35 anos de idade, a taxa de cancelamento do ciclo foi maior para aqueles com FSH elevado em comparação com aqueles com FSH baixo (33,3 versus 7,3%; P < 0,004). A taxa de cancelamento em mulheres >40 anos com um FSH elevado foi significativamente maior do que para aquelas com um FSH baixo (71,4 versus 14,3%; P < 0,005). Em cada faixa etária, houve uma tendência não estatisticamente significativa de diminuição da taxa de aborto espontâneo para mulheres com baixa FSH em comparação com mulheres com uma FSH elevada: idade <35 anos: 10,1% taxa de aborto espontâneo com FSH normal versus 22,2% taxa de aborto espontâneo com FSH elevada; idade 35-39 anos: 6,4 versus 12,5% e idade: ≥40 anos: 7,1 versus 14,3%.

Os valores de sensibilidade, especificidade, preditivos positivos e negativos para uma FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml), uma FSH elevada (>11,4 mIU/ml) em todas as mulheres, e para um valor de FSH >10 mIU/ml, excluindo mulheres com um valor >11,4 mIU/ml, são apresentados na Tabela III. Os dados são apresentados em geral, e estratificados por idade. A sensibilidade de um valor de FSH moderadamente elevado e elevado na previsão de falha de FIV é baixa para todos os grupos etários (6,7-19,5%). A especificidade das concentrações de FSH moderadamente elevada e elevada para todos os grupos etários é alta, variando de 90,1 a 100%. O valor preditivo positivo de uma concentração moderadamente elevada de FSH varia de 60 a 100%. O valor preditivo positivo de uma FSH elevada foi de 100%.

Preditores significativos de gravidez em mulheres com uma FSH moderadamente elevada e uma FSH elevada estão listados na Tabela IV. As variáveis são listadas se elas foram preditivas em toda a coorte (sem controle para variáveis confusas) e após regressão logística múltipla para controle para variáveis confusas. Nem o diagnóstico específico de infertilidade nem o uso de ICSI foi preditivo do resultado da gravidez. Uma FSH moderadamente elevada não foi preditiva do desfecho na análise não ajustada ou ajustada. Uma FSH elevada foi preditiva tanto na análise não ajustada quanto na ajustada. A resposta à estimulação (número de oócitos recuperados, concentração máxima de estradiol) foi preditiva de gravidez na análise não ajustada em ambas as mulheres com um valor de FSH moderadamente elevado e elevado. Apenas uma FSH elevada (>11,4 mIU/ml) e idade foram preditivas de resultado após controle para fatores de confusão.

Discussão

A capacidade de um ciclo dia 3 de concentração de FSH para prever resultado de FIV pode ser avaliada de duas formas distintas: clínica e estatisticamente. Verificou-se que, utilizando qualquer um dos critérios, apenas uma FSH basal elevada >11,4 mIU/ml, utilizando o padrão 78/549 da OMS, foi significativamente associada a um mau prognóstico na FIV. Uma FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml) não foi significativamente associada com mau prognóstico na FIV e teve capacidade preditiva limitada.

Clinicamente, um FSH de 3 dias basal é comumente usado como uma ferramenta de triagem para avaliar o prognóstico de se atingir um nascimento vivo com FIV. Neste caso, um clínico utiliza um valor de FSH antes da estimulação ovariana, sem conhecimento de resposta à estimulação com gonadotrofina. Assim, o prognóstico é baseado unicamente na concentração de FSH. Um teste de triagem usado para identificar aqueles com um prognóstico ruim identificaria de forma ideal pacientes férteis (alta especificidade), bem como pacientes inférteis (alta sensibilidade) (Barnhart e Osheroff, 1998). Entretanto, os testes de triagem freqüentemente sacrificam tanto a sensibilidade quanto a especificidade para maximizar a outra (Barnhart e Osheroff, 1999). Os dados aqui apresentados confirmam que um dia 3 de FSH tem uma alta especificidade, mas uma baixa sensibilidade (Barnhart e Osheroff, 1998). Especificamente, foi demonstrado que um FSH elevado teve a maior sensibilidade em mulheres >35 anos de idade. Entretanto, essa sensibilidade foi de apenas 11,3%. Por outro lado, foi confirmado que a FSH é um teste de triagem muito específico, já que >90,1% das mulheres que conseguiram um nascimento vivo não tiveram uma FSH elevada. Em nossa série, nenhuma mulher com FSH >11,4 mIU/ml conseguiu um nascimento vivo. Em contrapartida, uma FSH de 10-11,4 mIU/ml não previu falha de FIV em até 37% das pacientes. Com base nesses dados, o uso da FSH como teste de triagem é melhor empregado para fornecer informações prognósticas para um paciente submetido à FIV pela primeira vez usando uma alta concentração de corte (>11,4 mIU).

O objetivo deste trabalho foi avaliar a utilidade de uma FSH moderadamente elevada e um valor elevado de FSH além das tabelas tradicionais 2×2. Isto foi realizado usando regressão logística, avaliando a associação de uma concentração elevada de FSH com a capacidade de atingir um nascimento vivo. O uso da análise multivariada permite uma avaliação estatística da associação de uma FSH elevada ao sucesso da FIV, enquanto contabiliza outros fatores que podem confundir o resultado. Os dados aqui apresentados demonstram que, sem controle para variáveis confusas, muitos fatores estão estatisticamente associados com a probabilidade de se conseguir uma gravidez, incluindo: uma FSH >11,4 mIU/ml, idade, concentração máxima de estradiol, duração da estimulação e o número de oócitos recuperados. Portanto, cada um poderia servir como um preditor independente do resultado da gravidez. Muitas destas variáveis são interrelacionadas e interdependentes. O controle destes fatores com regressão logística demonstra que uma FSH moderadamente elevada (>10 mIU/ml) não está significativamente associada à falha em atingir um nascimento vivo após a FIV. Apenas uma FSH elevada (>11,4 mIU/ml) e a idade estão significativamente associadas com a falha em atingir um nascimento vivo após FIV. Sem controle para estas variáveis, os dados poderiam ter sido enganosos, e estariam sujeitos a muitos dos vieses que limitam outros manuscritos avaliando a utilidade da FSH como preditor do resultado do tratamento. Os dados atuais são consistentes com estudos recentes (Bancsi et al., 2000), mas contrastam com os resultados de outros que demonstraram que a idade prevê a gravidez mais fortemente do que a FSH (Sharif et al., 1998). Assim, enquanto uma FSH elevada (>11,4 mIU/ml) é um preditor independente de gravidez, um mau prognóstico também pode ser identificado com base na idade e/ou na resposta de estimulação prévia. Em outras palavras, se a informação sobre esses fatores for conhecida pelo clínico, a informação adicional obtida com um dia 3 de FSH é limitada.

Um aspecto importante do presente estudo é que não apenas o valor de FSH foi avaliado imediatamente antes do ciclo de FIV, mas todos os valores de FSH basal foram obtidos nos 12 meses anteriores. O maior valor de FSH registrado foi utilizado para análise. Foi observada uma grande variabilidade nos valores ao longo deste período de tempo. O valor mais alto foi mais preditivo do resultado do que o FSH imediatamente anterior ao ciclo de FIV (dados não mostrados). Isto é consistente com um estudo prévio demonstrando que a chance de gravidez após um ciclo de FIV é dramaticamente diminuída em pacientes com qualquer história prévia de concentração elevada de FSH no 3º dia (Martin et al., 1996).

Em conclusão, comparar os resultados de estudos avaliando o valor preditivo da FSH é problemático. Existem diferenças nos ensaios, técnicas e preparações de referência, como a mudança do Segundo PII do padrão HMG mais antigo para o mais recente padrão 78/549. Por exemplo, uma FSH de 10 mIU/ml (78/549 standard) equivale a 15 mIU/ml (standard HMG), e uma FSH de 11,4 mIU/ml (78/549 standard) equivale a 17 mIU/ml (standard HMG). Os dados aqui apresentados demonstram que um dia 3 FSH só é preditivo de falha da FIV quando esta está elevada (>11,4 mIU/ml, WHO 2nd IRP 78/549 standard). Uma concentração moderadamente elevada de FSH (10-11,4 mIU/ml) não tem qualquer capacidade preditiva independente. Além disso, muito do valor preditivo de uma FSH elevada é confundido por outras variáveis que afetam o sucesso da FIV, como idade, diagnóstico de infertilidade e resposta à estimulação com gonadotrofinas. O mau prognóstico conferido por uma FSH elevada em mulheres mais jovens (<35 anos) pode ser superado pela maximização do protocolo de estimulação.

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