Hypomania é frequentemente caracterizada como uma experiência eufórica, uma “versão suave da mania”. Por exemplo, aqui está WebMD:
“É uma forma menos severa de mania”. Na verdade, pode sentir-se muito bem porque o seu humor está em alta e você tem mais energia do que o normal, mas não está fora de controle. O problema é que para alguém com transtorno bipolar, a hipomania pode evoluir para a mania. Ou pode mudar para depressão grave”
Or Wikipédia; embora ligeiramente mais equilibrada (a irritabilidade é mencionada), descreve a hipomania assim:
“Os comportamentos característicos são extremamente energéticos, faladores e confiantes, comumente exibidos com um voo de ideias criativas”
Não soa apelativo? Se a hipomania era apenas uma mania leve, por que as pessoas não iriam querer voltar a ela? Esta forma de pensar sobre a hipomania reforça a inclinação de alguns praticantes para culpar os pacientes por não cumprirem: “eles só querem os seus altos”
O problema é que hipomanias puramente eufóricas são, na minha experiência, bastante incomuns. É verdade, os pacientes não vêm nos ver para reclamar de hipomania eufórica. Mas eu não ouço falar disso com muita frequência durante as depressões subsequentes. Os pacientes passam mais comumente por uma fase que inicialmente é prazerosa; mas mais tarde, talvez impulsionados pela diminuição do sono que acompanha a hipomania precoce, a experiência pode se transformar em algo muito mais disfórico.
Por exemplo, um blogueiro escreve: “Eu começo a me sentir queimado”. Embora eu ainda tenha muita energia, não tenho aquela sensação de ‘eu amo o mundo’… as coisas não deslizam simplesmente das minhas costas. Enquanto eu tento não ‘estalar’ de volta às pessoas, nem sempre tenho sucesso . . Eu me torno muito menos feliz, alegre e gentil. Eu não gosto de ser criticado de qualquer forma”
Para outro exemplo rico, veja o blog de Sarah Sullivan sobre hipomania disfórica. Ou para um relato de um livro sobre a complexidade da experiência de humor – caso você não consiga ouvir esses detalhes diariamente – confira Lost Marbles by Natasha Tracy. Ela descreve a agitação excruciante com intensa e implacável ideação suicida durante as noites sem dormir. Ela descobriu que a automutilação moderada proporcionou algum alívio temporário desses estados, demonstrando que o corte não é patognomônico para transtorno de personalidade limítrofe, como também observado por outros blogueiros e pesquisadores.1,2
A hipomania disfórica é uma fase da própria mania? Ou será que representa uma descida a um estado misto? Será que isso sequer importa? Os relatos dos pacientes sobre a complexidade de sua experiência de humor, como os acima, tornam a controvérsia induzida pelo DSM-5 sobre quais sintomas contar para um estado misto quase cômico. É verdade que várias agências querem linhas desenhadas em algum lugar (por exemplo, companhias de seguros, a FDA, os militares, o sistema legal). Nós podemos agradecer aos membros do comitê do DSM por seus esforços. Mas não confundamos os critérios com a complexa realidade da doença.
Podemos agradecer aos membros do comitê do DSM por seus esforços. Mas não confundamos o critério com a complexa realidade da doença.
Tenham irritabilidade. Embora não seja permitido pela definição de estado misto do DSM-5, este sintoma é proeminente nos estudos de pesquisa que quantificam os sintomas durante os estados mistos. Por exemplo, no estudo BRIDGE-II-MIX, a irritabilidade foi em geral o sintoma de estado misto mais comum (dependendo de qual definição para a condição foi usada).3Gin Malhi e colegas da Austrália cunharam recentemente a sigla “DIP” para distractibilidade, irritabilidade e agitação psicomotora. Eles encontraram estes 3 sintomas, todos proibidos pelo DSM-5, “podem ser características cardinais de estados mistos “4
Take insomnia. Na hipomania disfórica, esta não é a clássica “diminuição da necessidade de dormir”. Os pacientes adorariam um pouco de lorazepam ou zolpidem. Na verdade, eles podem ser percebidos pelos médicos como “à procura de drogas”, o que é totalmente irônico se o mesmo médico estiver prescrevendo um antidepressivo que pode estar induzindo esses sintomas de estado misto. Infelizmente, eu acho que isso é extremamente comum, baseado nas consultas psiquiátricas de cuidados primários que estou fazendo atualmente.
Definir estados mistos, incluindo hipomania disfórica, é menos tortuoso se se adota uma abordagem “dimensional” (termo em jargão para espectro) para o diagnóstico, como recomendado pelo chefe da Divisão de Espectro Bipolar do Instituto Nacional de Saúde Mental.5 (Note o título de sua divisão.) Uma visão dimensional dos estados mistos considera a depressão como um continuum, de não misturada a totalmente misturada.6
Mas os pesquisadores preferem usar cortes. Uma das análises mais recentes do conjunto de dados longitudinal da Fundação Stanley utilizou a Escala de Classificação da Jovem Mania (YMRS) e definiu o corte para depressão mista como mais de 2 na YMRS. De todas as visitas com depressão bipolar durante um período de 7 anos, 43% foram mistas, usando essa definição.7 Em outras palavras, estados mistos – mais amplamente definidos que os critérios DSM-5 – são extremamente comuns.
Toda essa terminologia é importante?
Estados mistos são extremamente intrigantes para os pacientes – e para alguns profissionais. O próprio termo “bipolar” promove a concepção oposta: ao contrário de “pólos”, que como tal não poderiam ser “misturados”. Uma paciente passou 24 anos sem reconhecer sua bipolaridade por causa dessa terminologia; ela experimentou uma reviravolta dramática no curso e na compreensão com a psicoeducação individual (20 minutos a cada visita terapêutica foram gastos lendo de um livro didático!).8 Nosso grupo descobriu que os antídotos antidepressivos estavam associados à resolução da ideação suicida em uma pequena série de casos de pacientes que provavelmente tinham estados mistos, mas não preenchiam os critérios do DSM-IV para distúrbios bipolares.9
O resultado final
Com o advento do DSM-5, Bipolar II pode finalmente ser reconhecido como tendo estados mistos (no DSM-IV, apenas mania completa e depressão completa contadas). Assim, agora, a hipomania disfórica pode ser formalmente reconhecida. Talvez isso nos ajude a todos a ir além das descrições simplistas de hipomania que podem deixar pacientes e profissionais se perguntando se estados disfóricos e agitados podem ser “bipolares”
Disclosures:
Dr. Phelps é Diretor do Programa de Distúrbios de Humor no Samaritan Mental Health em Corvallis, Ore. Ele é o Editor da Seção de Transtornos Bipolares do Psychiatric Times. Dr. Phelps deixou de aceitar honorários de empresas farmacêuticas em 2008, mas recebe honorários da McGraw-Hill e W.W. Norton & Co. pelos seus livros sobre distúrbios bipolares.
1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder: clinical and economic consequences. Mundo J Biol Psiquiatria. 2009;10(4 Pt 2):612-615.
2. Papa CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Um estudo prospectivo de pensamentos de automutilação e ideação suicida durante o período pós-parto em mulheres com distúrbios de humor. Arch Womens Ment Saúde. 2013;16:483-488.
4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. São sintomas maníacos que ‘mergulham’ em depressão a essência das características mistas. J Afetam a discórdia. 2016;192:104-108.
5. Leibenluft E. Categorias e dimensões, cérebro e comportamento: os yins e yangs da psicopatologia. JAMA Psiquiatria. 2014;71:15-17.
6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Não Totalmente Bipolar mas Não Unipolar – Gestão Prática. Nova York: W.W. Norton & Companhia; 2016.
7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Depressão mista em transtorno bipolar: taxa de prevalência e correlatos clínicos durante o acompanhamento naturalista na Rede Bipolar Stanley. Am J Psiquiatria. 2016;173:1015-1023.
8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiveness of simple individual psychoeducation for bipolar II disorder. Rep. de casos de Psiquiatria. 2016;2016:6062801.
9. Phelps J, Manipod V. Tratar a ansiedade através da descontinuidade dos antidepressivos: uma série de casos. Hipóteses médicas. 2012;79:338-341.