Baseados nos nossos dados, a resposta ovariana na presença de folículos ou corpos lúteos dominantes não é alterada. O número de folículos desenvolvidos nos ovários que estavam em repouso e naqueles que estavam ativos no início do COS era semelhante. As análises secundárias confirmaram a robustez deste resultado, uma vez que não conseguimos identificar nenhum subgrupo que apresentasse resposta deficiente na presença de folículos ou corpora lúteos dominantes.

Em geral, nosso estudo suporta a validade dos protocolos de início aleatório e os resultados estão de acordo com evidências anteriores sobre este assunto4,10,12,13,14,15,16,17,18. No entanto, tanto quanto sabemos, o desenho do nosso estudo não foi utilizado anteriormente para investigar esta questão e acrescenta novas informações. Comparações intra-paciente da resposta ovariana nas duas gônadas têm sido amplamente utilizadas para avaliar o impacto na reserva ovariana da presença de cistos ovarianos (recrutamento de mulheres com lesões unilaterais) ou um histórico de cirurgia ovariana (recrutamento de mulheres operadas em apenas um ovário)19,20. Este desenho de estudo permitiu superar vários fatores de confusão que estão geralmente presentes e não superáveis em estudos comparativos. De fato, ambos os ovários foram expostos a condições extremamente semelhantes e análises pareadas puderam ser feitas, aumentando assim o poder estatístico. No contexto particular da nossa investigação, este desenho de estudo permitiu separar se a presença de folículos dominantes ou corpora lutea poderia apresentar efeitos locais prejudiciais ao crescimento folicular. Para observar, estudos anteriores avaliando a resposta ovariana globalmente (ou seja, avaliando a contribuição de ambos os ovários) não poderiam descartar um efeito prejudicial local, pois o ovário em repouso poderia compensar o ativo, diluindo e abrigando este potencial efeito prejudicial. Em geral, os nossos resultados negativos devem ser vistos como uma evidência adicional importante que apoia a adequação dos protocolos de arranque aleatório. Além disso, os nossos resultados podem ser utilizados para tranquilizar as mulheres que entram num protocolo de arranque aleatório na presença de um folículo dominante ou de um corpo lúteo. De facto, não se pode esperar que a eficácia do programa seja influenciada negativamente. Isto pode ser particularmente importante para mulheres que têm apenas um ovário funcional devido a cirurgia ovariana prévia.

O crescimento de um folículo dominante e a subsequente formação de um corpus luteum provoca um rearranjo profundo do ovário, tanto do ponto de vista estrutural, vascular e bioquímico. Não só os estrogénios locais, andrógenos e progesterona aumentam acentuadamente, mas também os seus metabolitos são significativamente aumentados21. Para observar, alguns destes metabolitos são biologicamente ativos e suas funções diferem daquelas do estrogênio. Dada a capacidade dos esteróides sexuais de se difundirem através dos tecidos, pode-se razoavelmente alegar alguns efeitos nos folículos adjacentes que estão em fases iniciais de desenvolvimento. Além disso, é notável que várias proteínas com funções parácrinas também aumentam consistentemente, como em particular a HAM, inibidores, ativinas, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e proteínas da superfamília TGF-β,23. Os latters incluem TGF-β, as proteínas morfogenéticas ósseas BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 e BMP-15 e o fator de crescimento e diferenciação-9 (GDF-9)22,23. Todos esses fatores são produzidos diferencialmente por oócitos, células granulosas foliculares e luteínicas e células theca e interagem dentro de uma rede complexa que contribui para a regulação da vascularização local, proliferação de células granulosas, sobrevivência e crescimento folicular, luteinização e atresia23. Sabe-se que alguns destes fatores podem regular o recrutamento folicular primordial (em particular a HAM), mas seus efeitos no desenvolvimento dos folículos em sua última fase gonadotropínica é difícil de inferir com base no conhecimento biológico. Por esta razão, colocamos a hipótese de que alguns efeitos prejudiciais podem realmente ocorrer. No entanto, os resultados do nosso estudo não suportam esta preocupação. Na verdade, eles tendem a descartar qualquer efeito prejudicial importante, pelo menos sobre o crescimento dos folículos. As gonadotropinas mediadas pelo crescimento folicular realmente prevalecem sobre possíveis efeitos locais perturbadores.

Somas limitações do nosso estudo devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, mesmo que se possa afirmar que a condição de ovário em repouso pode ocorrer aleatoriamente entre as duas gônadas da mesma paciente, não se pode excluir que a reserva ovariana possa ser maior nos ovários ativos. Isto pode atenuar o possível impacto negativo da presença de um folículo dominante ou um corpus luteum. No entanto, não consideramos este possível confundidor de relevância considerando que a taxa de ovulação é relatada como semelhante nos dois ovários da população geral24,25 e que excluímos mulheres com cistos ovarianos ou com histórico de cirurgia ovariana. Além disso, não surgiu diferença entre as duas gônadas quando comparamos a relação entre o número de folículos em desenvolvimento e AFC basal.

Segundo, o estudo é retrospectivo. Um desenho de estudo prospectivo teria permitido recuperar mais informações. De fato, mesmo se considerarmos altamente confiáveis os dados sobre a resposta folicular (todas as varreduras foram feitas por apenas dois médicos com longa experiência em COS e de acordo com a política da unidade todos os folículos foram medidos e registrados no dia da administração do hCG), alguma outra informação está faltando ou não é confiável. Em particular, faltam-nos dados sobre a qualidade da foliculogênese e a competência dos oócitos recuperados. Mesmo que tenhamos obtido dados sobre o número médio de oócitos recuperados por folículo num subgrupo de mulheres e não tenhamos detectado qualquer diferença, são necessários mais dados para avaliar a capacidade destes gametas em conseguir um nascimento vivo. Em teoria, o folículo dominante ou o corpo lúteo poderia liberar alguns agentes (esteróides sexuais, mas possivelmente também outros fatores) que podem se difundir através do estroma ovariano e alcançar os folículos em crescimento adjacentes. Mesmo que nenhum efeito na resposta possa ser documentado, pode-se supor que esta propagação local de fatores parácrinos pode de alguma forma perturbar o processo da foliculogênese, afetando, em última instância, a qualidade dos oócitos e as chances de nascimento vivo. Para observar, as evidências sobre as chances de gravidez com oócitos obtidas dentro de um programa de preservação da fertilidade para o câncer ainda são muito escassas26. Outros estudos com recrutamento prospectivo e acompanhamento a longo prazo relatando também as chances de nascimento vivo são necessários para uma resposta definitiva.

Em terceiro lugar, nossa população era geralmente jovem (idade média de 31 anos) e a reserva ovariana era boa (mediana de AMH e AFC de 2,7 ng/ml e 19, respectivamente). Portanto, mesmo que nossas análises de subgrupos baseadas na responsividade (<vs. ≥20 folículos) não destacaram nenhum efeito, não podemos excluir definitivamente que a presença de folículos dominantes ou corpora lutea possa ser especificamente prejudicial em mulheres mais velhas ou em mulheres com reserva ovariana comprometida. Fizemos análises de subgrupos para abordar esta possibilidade e não destacamos nenhum impacto, mas o tamanho da amostra foi insuficiente para conclusões definitivas. Mais em geral, todas as análises dos subgrupos do nosso estudo foram pouco eficazes e os resultados estão expostos a um erro de tipo II. Portanto, são necessários estudos maiores para confirmação.

Quatro vezes, nossa justificativa do tamanho da amostra pôde ser vista como facciosa, pois objetivamos demonstrar um efeito dicotômico (uma superioridade do ovário em repouso) e um efeito limitado (superioridade em mais de 50% dos casos). Poder-se-ia argumentar que calcular o tamanho da amostra com base na diferença média da resposta entre os dois ovários teria sido mais razoável. Contudo, esta abordagem também teria sido facciosa e complexa devido à não-normalidade da distribuição do número de folículos desenvolvidos e, portanto, à inadequação do uso de estatísticas paramétricas.

Limitações ponderadas, finalmente tem de se acrescentar que os RCTs que, obviamente, representam o melhor desenho de estudo para fornecer evidências robustas são extremamente difíceis de definir e executar neste contexto. De fato, mulheres com câncer podem não representar uma população ideal para um estudo randomizado devido a restrições de tempo. No entanto, tal estudo pode ser considerado em pacientes sem câncer ou naquelas sem urgência de tempo.

Em conclusão, nosso estudo confirma a validade dos protocolos de início aleatório em termos de resposta ovariana em mulheres jovens com boa reserva ovariana. Outras evidências são necessárias para uma conclusão definitiva e robusta para mulheres mais velhas e para aquelas com reserva ovariana reduzida. Além disso, existe a necessidade urgente de obter informações sobre a qualidade dos oócitos recuperados..