Neste relatório, os cirurgiões ortopédicos do The San Antonio Orthopaedic Group em San Antonio, Texas, revisam as últimas pesquisas sobre lágrimas do tendão do subescapularis. Eles fornecem informações sobre anatomia, etiologia (causas), diagnóstico e tratamento desta condição. Tanto os cuidados conservadores (não cirúrgicos) como o tratamento cirúrgico estão incluídos.

O músculo subescapular é um dos quatro músculos e tendões que circundam o ombro chamado manguito rotador. As lágrimas do manguito rotador (EVD) geralmente envolvem os tendões infraspinatus ou supraespinhosos. Mas os cirurgiões estão começando a ver mais rasgos do subescapularis em idosos ativos.

O músculo subescapularis gira o ombro para dentro (rotação interna). Ele estabiliza o ombro e ajuda a prevenir a luxação anterior (para frente). Estudos recentes mostraram como o subescapularis funciona junto com o músculo infra-espinhoso para criar uma artrocinética suave (movimento articular).

O primeiro estudo EMG sobre a função muscular dinâmica do subescapularis foi publicado. Além de atuar como um rotador interno, parece que o subescapularis também ajuda a abduzir o braço (afastá-lo do corpo). Ele funciona como um estabilizador do ombro durante este movimento, bem como durante a rotação interna.

Com a nova tecnologia de hoje, os cientistas também descobriram um conceito chamado de pegada tendinosa. Isto refere-se à forma do tendão à medida que ele se insere ou se conecta com o osso. A forma, largura e tamanho do tendão do subescapularis foram mapeados agora.

A pegada do subescapularis tem a forma do contorno do estado de Nevada. É trapezoidal com uma área mais larga no topo. Saber onde o rasgo está localizado dentro da pegada ajuda a direcionar o tratamento.

Embora o rasgo do subescapularis possa ocorrer sozinho, ele geralmente se desenvolve quando outros tendões do manguito rotador são danificados. Lesão por trauma e processos degenerativos são duas das causas mais comuns de lágrimas de subescapularis. É mais provável que o trauma provoque uma laceração isolada do subescapularis. Pacientes mais jovens e especialmente homens estão sujeitos a este tipo de lesão do subescapularis.

Processos degenerativos são mais comuns em adultos mais velhos. Por exemplo, o stress na pegada (local onde o subescapularis se insere) devido à falha de outros tendões do manguito rotador é mais provável à medida que envelhecemos.

O efeito do roller wringer foi descrito em associação com distúrbios degenerativos do tendão do subescapularis relacionados com a idade. Isto refere-se ao efeito do impacto (beliscão), que pode causar a ruptura das fibras abaixo da superfície. Esta condição é chamada de falha traumática das fibras subsuperficiais (TUFF). Quando o subescapularis passa sob o processo coracoide, ele é pressionado ou beliscado.

O processo coracoide é uma pequena estrutura semelhante a um dedo na porção superior externa da escápula (omoplata). Ele aponta para frente em uma diagonal e trabalha com o acrômio (osso curvo sobre a parte superior do ombro) para estabilizar a articulação do ombro. Devido à forma do processo coracoide e à forma como o subescapularis passa por baixo dele, o tendão pode ser enrolado e torcido como uma toalha molhada. Isso é o que significa o efeito do roller wringer.

A fim de fazer um diagnóstico preciso, o cirurgião deve examinar cuidadosamente o ombro. Padrões de dor e perda de movimento ajudam a orientar o processo de diagnóstico. Novos testes clínicos estão sendo desenvolvidos e testados. Os testes antigos (decolar, Napoleão, prensa de barriga) não são tão precisos quanto pensávamos. De facto, para lágrimas de subescapularis de espessura pequena ou parcial, estes testes são muito imprecisos.

O sinal de abdómen é muito sensível para todos os tamanhos de lágrimas de subescapularis. Com o braço rodado internamente e a mão encostada à barriga, o paciente tenta levantar a mão longe do estômago enquanto o examinador resiste ao movimento. A incapacidade de mover a mão do abdómen é um sinal de que o subescapularis não está a funcionar correctamente. Mas o teste requer que o paciente use os músculos rotadores externos. Se estes forem rasgados num manguito rotador maciço, o teste não pode ser usado.

Um novo teste chamado teste do abraço de urso pode ser a resposta. Neste teste, o paciente coloca a mão do ombro envolvido no seu ombro oposto. Os dedos estão retos e apontando para trás. O antebraço e o cotovelo são levantados (a ponta do cotovelo está virada para frente).

O examinador tenta puxar a mão do paciente para cima e para fora do ombro. O paciente tenta manter a mão sobre o ombro. Com um escapulário normal e forte, o paciente deve ser capaz de manter a mão para baixo. Com um rasgo de subescapularis, o examinador será capaz de levantar facilmente a mão do paciente do ombro. Em comparação com outros testes para rasgos de subescapularis, o abraço de urso é o mais preciso. Mas são necessários mais estudos para confirmar o uso deste teste com lacerações de espessura parcial e total.

Entretanto, têm sido feitos esforços de pesquisa para olhar a imagem pré-operatória como uma ferramenta de diagnóstico. As tomografias e MRIs não têm sido muito bem sucedidas na identificação de lacerações do subescapularis. O exame artroscópico continua a ser o teste mais sensível e confiável. É mais invasivo, especialmente para aqueles pacientes que não têm um rompimento do manguito rotador. Mas é o primeiro passo no tratamento das rasgões do manguito rotador. Portanto, se a história e o exame clínico do paciente apontam na direção de uma ruptura do subescapularis, então o exame artroscópico é aconselhado.

Se o diagnóstico for confirmado que uma ruptura do subescapularis está presente, então a decisão sobre o tratamento mais eficaz deve ser tomada. Os cuidados conservadores (não operatórios) são possíveis, mas apenas com alguns poucos, selecione os pacientes. Normalmente estes pacientes ou não querem cirurgia ou são muito instáveis medicamente para realizar qualquer tipo de cirurgia.

A maioria das pessoas com um tendão do subescapularis rasgado precisa de cirurgia para um bom resultado. O procedimento pode ser feito com uma incisão aberta ou artroscopicamente através de vários portais (pequenos furos).

O cirurgião pode achar que o rasgo é impossível de reparar. Mas normalmente, o tendão é suturado novamente no lugar. A pegada natural é restaurada na medida do possível. Com a abordagem artroscópica, o cirurgião pode verificar a existência de lacerações superficiais (falha traumática das fibras superficiais ou TUFF). Sem este exame artroscópico, muitos rasgões da sub-superfície seriam perdidos.

Tipos específicos e o uso de artroscópios e a localização dos portais são descritos e discutidos em detalhes. Os autores fornecem desenhos de linhas e fotografias artroscópicas para auxiliar o cirurgião na compreensão do tratamento artroscópico desta condição. Técnicas cirúrgicas específicas (por exemplo, preparação do leito ósseo, colocação da âncora, passagem da sutura, amarração do nó) são delineadas passo a passo.

A cirurgia é seguida por um programa de reabilitação com posicionamento adequado do braço e rotação externa limitada durante as primeiras seis semanas. Uma vez que a funda não seja mais necessária, movimentos ativos e alongamentos limitados são permitidos. Um fisioterapeuta guia o paciente durante o processo de reabilitação, avançando para um programa de fortalecimento e alongamento agressivo no momento certo.

Stephen S. Burkhart, e Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Tears: Estratégias de Diagnóstico e Tratamento. Na Prática Ortopédica Atual. Setembro/Outubro de 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.