Por Ken Grauer, MD

Professor Emérito em Medicina Familiar, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer é o único proprietário da KG-EKG Press, e editor de um livro de bolso de ECG.

O ECG na figura abaixo foi obtido de um homem de 20 anos de idade, de outra forma saudável, quando um batimento cardíaco irregular foi notado no exame de rotina. O paciente estava assintomático. Como você interpretaria este traçado? Estas contrações ventriculares (PVCs) são multifocais (multiforme) prematuras?

O ritmo subjacente é sinusal. Praticamente todos os outros ritmos ocorrem cedo e parecem diferentes, com pelo menos algum grau de alargamento do QRS. Dito isto, estas batidas mais amplas não são de PVCs. Ao invés disso, o ritmo é bigeminy atrial na medida em que cada outra batida é uma contração atrial prematura (PAC). As razões pelas quais as batidas de aparência diferente neste traçado não são PVCs incluem: As batidas precoces são precedidas por ondas P prematuras (setas vermelhas no chumbo II) e a morfologia QRS das batidas precoces é altamente característica da condução aberrante.

Aberrant conducttion is most likely to take the form of some type of bundle branch block and/or hemiblock pattern. Como resultado, a atenção à morfologia do QRS às vezes pode fornecer uma ajuda inestimável na distinção entre PACs conduzidos aberrantemente vs. batimentos ventriculares. A característica interessante sobre esse traçado é a mudança na morfologia do QRS observada em todas as outras batidas. A forma mais comum de condução aberrante manifesta um padrão de bloqueio de ramo direito (RBBBB). Isto porque em circunstâncias normais, o ramo do feixe direito tende a exibir o maior período refratário, o que significa que um impulso precoce (ou seja, um CAP) tem a maior chance de chegar ao nó AV em um momento em que o ramo do feixe direito ainda é refratário. Dito isto, qualquer forma de defeito de condução pode ser visto com condução aberrante, dependendo da duração relativa do período refratário para os vários fascículos de condução em um determinado paciente. Neste caso, as batidas 9 e 11 no chumbo V1 mostram uma aberração RBBB típica. Consistente com este padrão RBBBB, os batimentos 9 e 11 demonstram uma onda S terminal ampla no eletrodo lateral V6 que ocorre simultaneamente. Ao contrário dos batimentos 9 e 11, há apenas uma condução aberrante mínima para o batimento 13,

No cabo do membro, o padrão de aberração RBBBB é sugerido novamente para batimentos alternados pela presença de ondas S do terminal largo no cabo lateral I. Adicionalmente, a morfologia QRS nos eletrodos I, II e III sugere aberração de hemiblock posterior esquerdo para batimento 5, aberração de hemiblock anterior esquerdo para batimento 7, mas nenhuma aberração de hemiblock para batimentos 1 e 3,

PVCs não fazem o que vemos aqui. Mais do que a já diagnosticada presença de ondas P prematuras antes de cada batida precoce (melhor vista nos eletrodos dos membros), a alteração da morfologia do QRS de cada outra batida manifestando múltiplas variações da morfologia do defeito de condução altamente típica estabelece com 100% de certeza que o ritmo é bigeminy atrial com formas variáveis de condução aberrante.

Para mais informações e discussão deste caso, por favor visite: http://bit.ly/2xdQS11.