Um dos maiores planos de seguro de saúde da Califórnia se distinguiu, e não de uma boa maneira.

O Departamento de Saúde Gerenciada do estado atingiu Anthem Blue Cross com $9,6 milhões em multas de janeiro de 2014 até o início de novembro de 2019, de acordo com uma análise da California Healthline dos dados da agência. Isso é cerca de 44% dos $21,7 milhões em multas que o departamento emitiu contra planos de saúde de serviço completo durante esse período.

E ainda assim, o Anthem cobriu apenas 10% a 13% dos californianos com planos regulados pelo departamento. Uma média anual de 3,8 milhões de californianos foram inscritos no plano durante o período analisado.

Por comparação, a Kaiser Permanente cobriu quase um terço dos californianos com planos regulados por departamento naquele período, mas recebeu 11% das penalidades. (A Kaiser Health News, que produz a California Healthline, não é afiliada à Kaiser Permanente)

“Uma razão pela qual a Blue Cross tem mais ações é devido às falhas históricas do plano para identificar e lidar adequadamente com as reclamações e apelos inscritos”, disse a porta-voz do departamento, Rachel Arrezola, via e-mail.

Anthem disse que leva a sério todas as queixas e apelos inscritos.

“Anthem tem feito mudanças significativas em seu processo de queixas e apelos, bem como investimentos em melhorias do sistema para ajudar a garantir que estamos simplificando a experiência de saúde para os consumidores”, disse o porta-voz do departamento, Michael Bowman, via e-mail.

As multas contra a Hino estão relacionadas a muitas das 553 ações de execução que o departamento tomou contra o plano de saúde por violações, tais como demorar muito tempo para responder a reivindicações inscritas, negar reivindicações inadequadamente e não cobrir o custo de cuidados fora da rede que deveriam ter sido cobertos.

As sanções contra a Hino constituem mais de um terço das 1.432 ações de execução que o departamento emitiu. Elas podem incluir acordos de acordo que exigem planos para mudar as más práticas, ordens de cessação, decisões judiciais e reclamações civis.

“O objetivo principal de uma ação de execução é mudar o comportamento do plano de saúde para cumprir a lei”, disse Arrezola.

As datas das ações de execução nem sempre coincidem com quando as violações ocorreram. O departamento pode levar anos para processar algumas ações de fiscalização e também processa algumas em lotes, tornando as comparações ano após ano enganosas.

Em 2017, o departamento emitiu uma multa de US$ 5 milhões à Anthem por repetidamente falhar em resolver as queixas dos consumidores de forma oportuna. Mas depois de longas negociações, o departamento e o plano de saúde resolveram em junho uma multa de US$ 2,8 milhões junto com um acordo de que a Anthem investiria US$ 8,4 milhões para fazer melhorias.

O Departamento de Managed Health Care, que supervisiona os planos de saúde que cobrem cerca de 26 milhões de californianos, é o maior órgão regulador do seguro de saúde do estado. Desde 2000, quando a agência foi criada, cobrou US$ 73 milhões em multas aos planos de saúde licenciados.

Anthony Wright, diretor executivo do grupo de advocacia Health Access California, disse que as multas são uma forma importante de proteger os consumidores, mas ele defendeu penalidades ainda maiores.

“Não queremos que essas transgressões sejam o custo de fazer negócios quando não atendem aos padrões e proteções ao consumidor que esperamos deles”, disse ele.

Wright disse que é importante que os consumidores verifiquem os registros de aplicação do plano de saúde antes de se inscreverem, que podem ser acessados através do site do departamento.

Mas Wright reconheceu que muitas pessoas não têm escolha, tornando o papel de supervisão do departamento ainda mais importante.

“O mais importante são as multas e as ações corretivas”, disse Wright, “para garantir o fim dessas práticas”.

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Esta história foi produzida pela KHN, que publica a California Healthline, um serviço editorialmente independente da California Health Care Foundation.