As doentes com fibromialgia resistem frequentemente a ser encaminhados para um psiquiatra porque temem ser informados da dor e outros sintomas somáticos estão “todos na cabeça”. As evidências são crescentes de que eles podem estar literalmente corretos – os sintomas de fibromialgia parecem ter uma conexão fisiológica com o sistema nervoso central. A atividade anormal do SNC, incluindo padrões de sono, resposta ao estresse, processamento da dor e níveis de neurotransmissores, tem sido documentada em pacientes com fibromialgia.
Como psiquiatras, podemos tranquilizar estes pacientes – e seus médicos de cuidados primários e reumatologistas – que estamos em posição de ajudar porque nós:
- temos experiência na avaliação de distúrbios de humor e ansiedade e no manejo de antidepressivos, os médicos mais comumente prescrevem medicamentos para fibromialgia;
- são habilidosos no uso do gabapentina anticonvulsivo, que está sendo usado na fibromialgia por seus efeitos analgésicos e sedativos;
- podem oferecer o apoio muito necessário através da psicoterapia, já que a dor crônica e outros sintomas relacionados à fibromialgia criam grande estresse na vida desses pacientes.
Antidepressivos estão se mostrando promissores como um tratamento eficaz para dor, fadiga e depressão em pacientes com fibromialgia em estudos do nosso grupo e outros. As informações a seguir podem ajudá-lo a manter-se atualizado com os mais novos entendimentos sobre esta doença.
Tabela 1
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO FIBROMYALGIA
| História de dor generalizada | |
| Definição Paines no lado direito e esquerdo do corpo, dor acima e abaixo da cintura, dor esquelética axial (coluna cervical ou tórax anterior ou coluna torácica ou costas baixas). Nesta definição, a dor nos ombros e nádegas é considerada como dor para cada lado envolvido. A dor “lombar” é considerada dor do segmento inferior. |
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| Pain em 11 dos 18 pontos sensíveis à palpação digital | |
| Definição Pain, à palpação digital, deve estar presente em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis seguintes: |
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| Occiput Bilateral, na inserção do músculo suboccipital |
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| Baixo cervical Bilateral, nos aspectos anteriores dos espaços intertransversais em C5-C7 |
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| Trapézio Bilateral, no ponto médio da borda superior |
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| Supraspinatus Bilateral, nas origens, acima da espinha da escápula, perto da borda medial |
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| Segunda costela Bilateral, nas segundas junções costocondral, apenas lateralmente às junções nas superfícies superiores |
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| Epicôndilo lateral Bilateral, 2 cm distal aos epicôndilos |
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| Glúteo Bilateral, nos quadrantes superiores externos das nádegas na prega anterior do músculo |
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| Trocanter maior Bilateral, posterior à proeminência trocantérica |
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| Joelho Bilateral, na almofada gordurosa medial proximal à linha articular |
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| Palpação digital deve ser realizada com uma força aproximada de 4 kg. Para que um ponto sensível seja considerado “positivo” o paciente deve declarar que a palpação foi dolorosa. “Tender” não deve ser considerado “doloroso” Fonte: American College of Rheumatology1 |
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Figure 1 LOCATION OF FIBROMYALGIA TENDER POINTS
Para palpar locais de ponto tenro, A pressão é aplicada com o polegar perpendicularmente a cada local e a força aumenta em 1 kg por segundo até atingir 4 kg de pressão. O branqueamento do leito em miniatura geralmente ocorre quando se aplica a força de 4 kg.
Perturbações do sangue na fibromialgia
Um diagnóstico de fibromialgia requer o achado de dor e sensibilidade disseminadas em pontos anatômicos específicos (Tabela 1, Figura 1).1 A maioria dos pacientes também relata fadiga, distúrbios do sono e rigidez matinal (Quadro 1).2-5 Os critérios do American College of Rheumatology não requerem exames de exclusão, como radiografias e exames de sangue para o diagnóstico.
Os médicos de cuidados primários estão cada vez mais fazendo o diagnóstico por conta própria e encaminhando pacientes a reumatologistas apenas quando há suspeita de outras condições além da fibromialgia. O diagnóstico diferencial é amplo e outros distúrbios reumáticos e não-reumáticos têm sintomas semelhantes, requerem tratamento diferente e afetam o manejo da fibromialgia (Tabela 2).6
Pacientes com fibromialgia frequentemente relatam sintomas de distúrbio depressivo importante, como humor depressivo, ansiedade, fadiga e insônia.7 Muitos estudos psicológicos de tais pacientes têm documentado taxas crescentes de sintomas depressivos.8 Os sintomas de depressão e ansiedade são comuns e freqüentemente graves, mesmo entre indivíduos com fibromialgia na população geral.9
As perturbações de humor e ansiedade dos pacientes estão altamente correlacionadas com o número de sintomas clinicamente inexplicáveis e estão associadas à incapacidade funcional.10 A presença de sintomas psicológicos prediz sintomas de fibromialgia persistente,11 e a angústia psicológica está fortemente associada à gravidade dos sintomas.12
Evidência para um elo do SNC
Os mecanismos do SNC parecem contribuir para o desenvolvimento de achados clínicos na fibromialgia.
Dormir anormalmente Foi identificado um defeito qualitativo no sono em pacientes com fibromialgia.13 Esta anormalidade do sono consiste na intrusão inadequada de ondas alfa (normalmente observadas durante o estado de vigília ou sono REM) em sono profundo (geralmente caracterizado por ondas delta).13 Alguns pesquisadores acreditam que a intrusão do sono alfa-delta está associada à dor musculoesquelética crônica e à fadiga da fibromialgia e, por sua vez, é mediada por uma anormalidade na neurotransmissão serotonérgica central.14 Essa anormalidade do sono não é específica da fibromialgia e pode ser encontrada em outras condições, no entanto.15 Continua o debate sobre o papel da desregulação do sono na fisiopatologia da fibromialgia.