Introdução

Uma forte associação entre apneia obstrutiva do sono (AOS) e fibrilação atrial tem sido consistentemente observada tanto em coortes epidemiológicas quanto clínicas, e múltiplos estudos demonstram que a AOS está associada a um risco aumentado de recorrência de fibrilação atrial após cardioversão química ou elétrica ou isolamento da veia pulmonar por ablação do cateter. O estudo de Neilan et al, neste número do Journal of the American Heart Association,1 acrescenta a um número crescente de estudos que demonstram que a AOS não só está associada a um risco aumentado de recorrência de fibrilação atrial após o isolamento das veias pulmonares, mas também que o tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) parece eliminar esse risco excessivo.2, 3, 4 Esses estudos compartilham algumas limitações metodológicas importantes. A presença de AOS foi sistematicamente avaliada em apenas um estudo4; nos outros, foi baseada no diagnóstico prévio de AOS no momento do isolamento das veias pulmonares. Os grupos “não-OSA”, portanto, quase certamente incluem muitos pacientes com AOS, provavelmente resultando na subestimação da associação da AOS com recidiva da fibrilação atrial em comparação com os controles não-OSA, ao mesmo tempo em que superestimam os benefícios do tratamento da AOS. A aderência ao CPAP foi geralmente baseada em auto-relato, e portanto provavelmente sobrestimada, o que levaria a uma subestimação dos benefícios do CPAP. Mais importante ainda, nenhum destes estudos foi um ensaio clínico aleatório. Como a não aderência ao CPAP pode ser um marcador de menor aderência a outras terapias médicas recomendadas que poderiam afetar a recorrência da fibrilação atrial, isto poderia levar a uma superestimativa dos benefícios da terapia com CPAP. Apesar dessas limitações, a consistência das observações nesses coortes clínicos contribui para um conjunto de evidências que implicam fortemente na AOS como causa, e não apenas como um correlato, da fibrilação atrial.

Apneia obstrutiva do sono é caracterizada por repetidos episódios de colapso faríngeo parcial ou completo durante o sono, resultando em grandes oscilações negativas na pressão intratorácica durante tentativas de ventilação através da via aérea obstruída (manobra de Mueller), hipoxia hipercápnica intermitente e excitação ao término dos eventos obstrutivos. A pressão intratorácica negativa resulta em grandes alterações na pressão transmural e no volume atrial, enquanto tanto a hipóxia hipercápnica como a excitação aumentam a ativação do sistema nervoso simpático e resultam em grandes aumentos na pressão arterial. Essas conseqüências da AOS são provavelmente responsáveis por alterações estruturais cardíacas bem documentadas, incluindo aumentos no índice de massa ventricular esquerda5 e no volume atrial esquerdo.6 Em uma amostra de pacientes com AOS grave, fração de ejeção ventricular esquerda normal e sem histórico de fibrilação atrial estudada com ressonância magnética cardíaca antes e 6 e 12 meses após o início da CPAP, foi demonstrado que o tratamento com CPAP estava associado a uma diminuição acentuada no índice de massa ventricular esquerda e nos índices de volume atrial esquerdo e direito.7 Como o diâmetro atrial esquerdo é um preditor conhecido de recorrência da fibrilação atrial, as alterações estruturais cardíacas são plausivelmente responsáveis pelas elevadas taxas de recorrência observadas em pacientes com AOS. Neilan e colegas procuraram explorar esta possibilidade, determinando se o tratamento da AOS leva ao remodelamento cardíaco benéfico em uma população com fibrilação atrial, e se tal remodelamento benéfico mediou uma redução no risco de fibrilação atrial recorrente após o isolamento das veias pulmonares.1 Ao abordar esta questão, eles aproveitam a ressonância magnética cardíaca realizada como um componente de rotina na avaliação pré-ablação, apresentando a maior amostra de pacientes com AOS até o momento avaliados com esta medida de última geração da estrutura e função cardíaca. Consistentes com estudos ecocardiográficos prévios, descobrem que os correlatos estruturais mais fortes da AOS são o maior índice de massa ventricular esquerda e o maior diâmetro atrial esquerdo. Além disso, essas diferenças são explicadas quase inteiramente pelos pacientes CPAP-não aderentes, enquanto os pacientes que relatam uso de CPAP >4 horas por noite têm índice de massa ventricular esquerda e diâmetro atrial esquerdo praticamente idênticos aos do grupo “não-OSA”. Como o tratamento com CPAP havia sido iniciado antes da ressonância magnética, os autores concluem que o tratamento com CPAP levou a uma remodelação cardíaca benéfica. Embora os dados sejam consistentes com essa interpretação, a disponibilidade de imagens cardíacas em apenas um único ponto de tempo limita marcadamente a força das inferências que podem ser feitas em relação ao remodelamento estrutural.

Felizmente, os autores não aproveitaram plenamente os dados disponíveis para abordar a importante questão que colocam: se a menor incidência de fibrilação atrial recorrente na AOS tratada é resultado do efeito benéfico do tratamento sobre a estrutura cardíaca (e, inversamente, se anormalidades estruturais cardíacas explicam o aumento do risco de recidiva na AOS não tratada). Nenhuma análise formal de mediação é apresentada. A regressão proporcional multivariável de riscos que os autores apresentam, entretanto, sugere que mudanças estruturais podem não estar subjacentes ao aumento do risco de recidiva na AOS não tratada, pelo menos no que diz respeito à dimensão atrial esquerda. Neste modelo, embora a dimensão atrial esquerda esteja significativamente associada ao aumento do risco de recorrência, a razão de risco ajustada para a fibrilação atrial recorrente na AOS não tratada (em comparação com a ausência de AOS) é de 2,8 (intervalo de confiança de 95%, 2,0 a 3,9), semelhante à diferença bruta de recorrência entre estes grupos. Isto é consistente com os achados similares em estudos de desenho semelhante2,3, embora como as imagens cardíacas não se repetiram após a avaliação basal, pode-se especular que a remodelação ocorrida durante o período de seguimento pode ter reduzido o risco de recorrência. (Nenhuma inferência pode ser feita em relação ao índice de massa ventricular esquerda, que não foi incluído neste modelo). Dada a alta prevalência de AOS em pacientes com fibrilação atrial, e os aparentes grandes efeitos do tratamento com CPAP nas taxas de recorrência após o isolamento das veias pulmonares, não seria difícil desenhar um ensaio clínico randomizado adequadamente alimentado para determinar conclusivamente se a terapia com CPAP de fato reduz o risco de recorrência tardia da fibrilação atrial, um achado que teria grandes implicações para a prática clínica. Ao incorporar uma medida repetida da estrutura cardíaca em um intervalo apropriado após o início da terapia com CPAP, seria possível esclarecer o verdadeiro efeito do tratamento com CPAP no remodelamento cardíaco, e oferecer uma oportunidade para testar formalmente até que ponto tal remodelamento mede a redução observada no risco de fibrilação atrial recorrente.

Existem, entretanto, boas razões para esperar que os mecanismos pelos quais a terapia com CPAP protege contra a fibrilação atrial recorrente não estejam operando através do remodelamento estrutural cardíaco. Tem sido demonstrado que o risco de fibrilação atrial paroxística é acentuadamente aumentado no período imediato pós-apnéia,8 sugerindo que os efeitos agudos dos eventos respiratórios obstruídos podem ser estímulos importantes para indução de fibrilação atrial. Isto pode refletir os efeitos de anormalidades agudas das trocas gasosas, alterações na atividade autonômica ou os efeitos mecânicos de grandes oscilações de pressão intratorácica. Hipoxemia após eventos respiratórios obstruídos é comumente citada como potencial mediador da fibrilação atrial na AOS, embora mais recentemente um papel importante tenha sido sugerido para a hipercapnia, que reduz agudamente a vulnerabilidade à fibrilação atrial aumentando o período refratário atrial efetivo, mas aumenta a vulnerabilidade à fibrilação atrial através do aumento do tempo de condução atrial, que persistiu após o retorno à eucapnia em um modelo animal.9 O aumento da atividade simpática e parassimpática cardíaca tem sido demonstrado antes do início da fibrilação em modelos de fibrilação atrial induzidos por estimulação.10 Estudos mais recentes têm sugerido a importância de ambos os sistemas autonômicos em tornar os átrios com maior risco de fibrilação após apneias induzidas.11, 12 Linz tem enfatizado a importância particular da pressão intratorácica negativa na promoção da fibrilação atrial através da ativação vagal, o que resulta em um encurtamento acentuado do período refratário atrial efetivo.12 Nesses modelos animais, a combinação de betabloqueio mais atropina,11 ablação do plexo ganglionar anterior direito,11 ou a denervação simpática renal,12 mas não o betabloqueio sozinho, impediu a indução da fibrilação atrial. As grandes mudanças na dimensão atrial que foram demonstradas durante a manobra de Mueller em humanos13 também podem alterar agudamente a eletrofisiologia atrial.

Se são os efeitos agudos dos eventos apnéicos ou as mudanças estruturais crônicas resultantes da AOS que predispõem à fibrilação atrial recorrente podem ter importantes implicações terapêuticas. Se for o primeiro, o tratamento específico da AOS com CPAP, ou uma terapia alternativa que controle a AOS, pode ser necessário para reduzir o risco de recidiva. Isto provavelmente será um desafio clínico considerável, já que apenas metade dos pacientes com AOS diagnosticada no estudo de Neilan1 aderiram ao CPAP; este número provavelmente seria ainda menor se a AOS fosse identificada por triagem de rotina de pacientes com fibrilação atrial, pois a maioria dos casos de AOS assim identificados não relatam sonolência excessiva.4 Por outro lado, se são os efeitos autonômicos dos eventos apnéicos agudos que desencadeiam a fibrilação atrial recorrente, pode haver alternativas eficazes para prevenir a recidiva relacionada à AOS para muitos pacientes com fibrilação atrial comorbida e AOS que são intolerantes ao CPAP. Estas podem incluir modalidades farmacológicas, denervação simpática renal, ou modificação do procedimento de ablação para incluir veia cava superior, bem como veia pulmonar, isolamento, como tem sido sugerido em outros lugares para pacientes com AOS.14

Disclosures

Nenhum.

Footnotes