Abstract

Aumento do pénis é cada vez mais procurado por homens que estão insatisfeitos com o tamanho e/ou aparência do seu pénis. No entanto, os procedimentos de aumento ainda são considerados altamente controversos, sem recomendações padronizadas relatadas na literatura médica e com dados de resultados limitados. No entanto, estes procedimentos continuam a ser realizados em número crescente em ambientes privados. Portanto, existe a necessidade de desenvolver, avaliar e relatar na literatura de pesquisa procedimentos seguros, eficazes e minimamente invasivos. Neste artigo, focalizamos particularmente os procedimentos de aumento da circunferência, em vez de alongar a circunferência peniana, pois a circunferência peniana parece ser particularmente importante para a satisfação sexual. Discutimos as vantagens e desvantagens das técnicas comuns até o momento, com foco nas técnicas de aumento da circunferência injetável minimamente invasivas. Com base na considerável experiência operatória, oferecemos nossas próprias sugestões para triagem de pacientes, seleção de técnicas e cuidados perioperatórios.

O tamanho do pênis é uma questão importante para muitos homens e é considerado um símbolo de masculinidade e proeza sexual.1,2 Os homens comumente acreditam que “maior é melhor” e que um pênis grande é necessário para impressionar seus parceiros sexuais.3 Assim, quando os homens percebem que o tamanho de seu pénis é inadequado, isso pode ter um grande impacto negativo sobre sua auto-estima e funcionamento sexual.4 Não deve ser surpresa que pareça haver um número crescente de homens buscando procedimentos para aumentar o tamanho de seu pénis.5,6 O número exato de homens submetidos a esses procedimentos raramente é relatado na literatura, portanto as alegações de aumento são frequentemente anedóticas, mas foi estimado que 10.000 homens foram submetidos a cirurgia peniana por razões cosméticas nos Estados Unidos entre 1991 e 1998.7 Entretanto, os procedimentos de aumento peniano ainda são considerados altamente controversos.5 A posição da Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte sobre este tópico afirma:

“A Sociedade para o Estudo da Impotência não encontrou estudos revisados por pares, objetivos ou monitorados independentemente, ou outros dados, que comprovem a segurança ou eficácia da cirurgia de alongamento e aumento do perímetro peniano. A Sociedade acredita que, nos homens que não têm anomalias anatómicas congénitas do pénis, a segurança e eficácia da cirurgia de alongamento do pénis e de aumento da cintura não foram estabelecidas. Portanto, a cirurgia de alongamento do pénis e de aumento da cintura só pode ser considerada como uma cirurgia experimental. A Sociedade está ciente das complicações e resultados adversos que devem ser claramente revelados aos pacientes que consideram tal cirurgia. A Sociedade acredita que as agências governamentais encarregadas da regulamentação da prática médica e da aplicação das leis que proíbem reivindicações publicitárias falsas ou não substanciadas devem dar atenção cuidadosa às reivindicações feitas em relação a esses procedimentos cirúrgicos “8

Não obstante essa afirmação, procedimentos de alongamento peniano continuam a ser desenvolvidos e realizados, principalmente em ambientes privados.5

Aprimoramento peniano refere-se a procedimentos que visam aumentar a circunferência/rair do pênis, aumentar o comprimento do pênis e procedimentos para alterar a pele ao redor do pênis.9 Neste trabalho, nós focamos particularmente em procedimentos de aumento da circunferência peniana devido à experiência do primeiro autor (J.O.) com esses procedimentos (realizados em mais de 100). Além disso, de acordo com a literatura, a cintura parece ser mais importante para a satisfação sexual, particularmente da perspectiva das parceiras sexuais femininas.10 Isto pode ser porque um pénis de maior cintura irá esticar a abertura vaginal de tal forma que as estruturas profundas (ou seja, a crura clitoriana e os bulbos vestibulares) serão mais estimuladas, assim como uma maior estimulação da glande clitoriana pelo movimento do pénis.11 Além disso, a vagina é densamente preenchida com receptores que são finamente sintonizados para detectar sensações de alongamento e assim detectar prontamente a variabilidade na circunferência, em oposição às vibrações e temperatura.11

Apesar da literatura bastante limitada no campo, existem várias revisões publicadas sobre técnicas de realce peniano (tanto para o comprimento quanto para a circunferência)4,5,9,12 e, portanto, uma extensa discussão sobre essas técnicas não é o foco deste trabalho. Em vez disso, devido à experiência do primeiro autor em realizar procedimentos de aumento da medida do perímetro peniano e à experiência do segundo autor (G.S.) em investigar as motivações psicológicas da paciente para a cirurgia plástica genital, oferecemos recomendações baseadas na experiência. Especificamente, abordamos as motivações dos homens para procedimentos de aumento de cintura, técnicas e complicações, e recomendações perioperatórias para auxiliar os cirurgiões estéticos a navegar na crescente demanda por este tratamento cosmético altamente subreportado.

MOTIVAÇÕES

Homens que procuram procedimentos de aumento de cintura quase sempre têm pénis dentro da faixa de tamanho normal.13 De acordo com Vardi et al5 em sua revisão crítica dos procedimentos de aumento peniano, “o comprimento e a circunferência normais relatados de um pênis flácido adulto variam entre 7,6 cm e 13,0 cm de comprimento e 8,5 cm e 10,5 cm de circunferência, e o comprimento e a circunferência normais relatados de um pênis erecto variam entre 12,7 cm e 17,7 cm de comprimento e 11,3 cm e 13,0 cm de circunferência”. Contudo, estes resultados variaram entre estudos e dependeram dos métodos utilizados e da população estudada.5 Apesar da maioria dos pacientes se enquadrar nestas faixas de tamanho normal do pênis antes do aumento, eles relatam um grau de insatisfação da imagem corporal.14 Esta insatisfação pode ter vários impactos negativos no funcionamento psicológico e social, tais como ansiedades/inibições nas relações sexuais e diminuição da auto-estima. A insatisfação com um pénis de tamanho normal é denominada “síndrome do pénis pequeno” (SPS) ou “ansiedade do pénis pequeno” (SPA).2 Mais especificamente, a SPS é definida como uma “ansiedade sobre os órgãos genitais observados, directa ou indirectamente (quando vestidos), devido à preocupação de que o comprimento e/ou a largura do pénis flácido seja inferior ao normal para um homem adulto, apesar das evidências de um exame clínico para contrariar esta preocupação.”2 Embora seja necessária mais investigação científica para identificar os factores específicos que contribuem para o desenvolvimento da SPS, existem relatos de que a insatisfação com o tamanho do pénis pode estar relacionada com a exposição à pornografia, em particular, homens que vêem os grandes pénis de actores porno masculino.13 No entanto, os pacientes também relatam que os comentários sobre o tamanho do pénis feitos por pares (amigos e parceiros sexuais), bem como por familiares, têm desempenhado um papel na sua insatisfação com o tamanho do pénis.1 Além disso, parece haver uma narrativa mais ampla da sociedade de que o tamanho do pénis é indicativo de masculinidade e por isso um pénis pequeno é visto como menos “masculino “13 Estas influências socioculturais parecem levar alguns homens a acreditar que o seu próprio pénis de tamanho normal é inadequado e a procurar procedimentos de aumento do pénis para responder às suas preocupações.

Os cirurgiões estéticos também devem estar cientes de que uma proporção de homens com SPS também pode atender aos critérios diagnósticos de distúrbio dismórfico corporal (DDC).1 De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders – 5 (DSM-5),15 os critérios diagnósticos para DDC são: “Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidos na aparência física que não são observáveis ou parecem leves para outras pessoas”. Em algum momento durante o curso do distúrbio, o indivíduo tem realizado comportamentos repetitivos (por exemplo, verificação espelhada, grooming excessivo, apalpação da pele, busca de segurança) ou atos mentais (por exemplo, comparar sua aparência com a de outros) em resposta às preocupações com a aparência. A preocupação causa angústia ou deficiência clinicamente significativa na área social, ocupacional ou outras áreas importantes do funcionamento”. As diferenças entre homens que preenchem os critérios para BDD com foco no pênis vs SPS foram investigadas recentemente em uma amostra geral da comunidade.1 Aqueles que preenchiam os critérios para BDD apresentavam mais comportamentos de evasão (por exemplo, evitar ir a balneários públicos, ser íntimo de um parceiro) e comportamentos de busca de segurança (por exemplo, mudar de postura para evitar que seu pênis fosse visto, buscar soluções para aumentar o tamanho do pênis), e também experimentavam maior ansiedade ao expor seu pênis nu a outros (por exemplo, parceiro sexual, profissional médico) ou ao usar calças apertadas/vestidos de natação.

Em ambientes clínicos, não se conhece a percentagem de homens que relatam preocupações com o tamanho do pénis que satisfazem os critérios diagnósticos para a doença de BDD.1 Alguns estudos relataram que pacientes tinham “distúrbio dismórfico peniano” ou “dismorfobia peniana “16 , mas esses relatos não foram baseados em nenhuma ferramenta diagnóstica estabelecida para a DBD e, portanto, não podemos ter certeza de que esses indivíduos tinham DBD.1 Indivíduos com DBD frequentemente buscam tratamento cosmético para lidar com suas ansiedades e angústias de aparência, no entanto, isso geralmente não leva a nenhuma melhora ou até mesmo a um agravamento de seus sintomas.17 Há também a preocupação de que esses indivíduos irão se machucar e/ou ao seu cirurgião. Assim, um diagnóstico de BDD é considerado uma contra-indicação ao tratamento cosmético.17 Entretanto, não há atualmente relatos de resultados específicos para homens com BDD focados no pênis que tenham se submetido a um aumento peniano. Recomendamos que, se o cirurgião tiver alguma preocupação, o rastreio dos sintomas de BDD deve ser realizado no início do processo de consulta utilizando medidas de rastreio padronizadas de BDD (como a Escala de Rastreio de Procedimentos Cosméticos para BDD relacionada com a aparência peniana)18 , potencialmente em colaboração com um profissional de saúde mental. Além disso, os cirurgiões devem explorar as expectativas dos pacientes quanto aos resultados do tratamento para garantir que estes sejam realistas, para ajudar a prevenir a insatisfação.4

TECHNIQUES

Como um número crescente de homens com insatisfação peniana procura um tratamento cosmético para melhorar a sua circunferência peniana, existe a necessidade de desenvolver procedimentos simples, seguros, eficazes e minimamente invasivos. Até hoje, os materiais injetáveis parecem mostrar a maior promessa para o cumprimento destes critérios em vez de enxertos mais invasivos.5 Assim, o foco da discussão será nos achados dos materiais injetáveis mais comumente utilizados. Deve-se notar, entretanto, que não há indicações recomendadas para esses procedimentos na literatura médica até o momento, nem foram propostas quaisquer diretrizes.5 Além disso, nenhum enchimento injetável foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para uso no pênis.19

Alguns dos primeiros procedimentos de aumento da circunferência peniana no início do século XIX envolveram a injeção de parafina líquida/feltrada ou outros óleos minerais.12 Entretanto, essas injeções freqüentemente levaram a efeitos colaterais desastrosos, como reação de corpo estranho, granulomas, infecção, ulceração e o risco de perda do pênis.12 Posteriormente, o silicone injetável líquido (LIS) foi usado para aumentar a circunferência do pênis com níveis variáveis de sucesso.5,12,20 Um estudo com 324 pacientes relatou um aumento médio de 27% na circunferência e 0,84 cm de diâmetro após a injeção do LIS, com satisfação do paciente e do parceiro relatadamente alta. Além disso, não houve complicações no período de seguimento de 1 a 36 meses.21 Entretanto, Silberstein et al20 sugerem que as complicações das injeções de LIS podem não ser observadas por vários anos e, portanto, podem não ter sido capturadas no curto período de seguimento deste estudo. Tais complicações incluem migração do silicone, inchaço, distorção peniana e reações granulomatosas tardias e, portanto, o uso de LIS para aumento peniano não é recomendado.20

Injeções de gordura autóloga foram inicialmente pensadas para superar algumas das complicações previamente observadas e resultados positivos foram relatados para esta técnica.5,12 Panfilov22 relataram um aumento na largura média de 2,65 cm em 88 pacientes um ano após as injeções de gordura com 85 (97%) relatando satisfação com os resultados. 23 relataram um aumento de 2,71 cm em 52 pacientes após 6 meses, com taxas moderadas de satisfação dos pacientes (n = 37, 71%). Entretanto, a maior ressalva dessas injeções é a ruptura ou reabsorção dos adipócitos injetados com possivelmente menos de 10% das células sobrevivendo ao processo de injeção.5 Enquanto alguns profissionais médicos injetaram maiores volumes de gordura para compensar esta porcentagem significativa de morte celular,4 este maior volume está associado a maior risco de complicações como curvatura/asimetria do pênis e a formação de nódulos de gordura calcificados que parecem ser permanentes.

Gel baseados em ácido hialurônico injetável (HA) parecem efetivamente aumentar a circunferência do pênis sem complicações significativas.12 No estudo de Kwak et al24 de 41 pacientes, comparado com uma espessura média basal de 7,48 cm (± 0,35 cm), houve um aumento significativo para 11,41 cm (± 0,34 cm) no 1 mês pós-injeção e isto foi mantido para 18 meses pós-injeção (11,26 cm ± 0,33 cm). Os próprios pacientes e seus parceiros sexuais relataram altos níveis de satisfação aos 18 meses pós-injeção e não houve reações adversas graves nesse período de tempo. No entanto, de acordo com Kwak et al24 “a maioria dos pacientes” relataram uma pequena diminuição no sentido táctil do corpo peniano. Resultados igualmente positivos foram relatados para o aumento da glande com géis injetáveis baseados em AHA.25 Entretanto, deve-se observar que uma perda de 15% na circunferência glandular após 5 anos de pós-injeção foi relatada em comparação com a medida tomada aos 6 meses de pós-injeção.25 Entretanto, os próprios pacientes não notaram a perda na circunferência e altos níveis de satisfação ainda estavam presentes.25 De acordo com Kwak et al,24 a maior limitação do uso de géis baseados em AHA não é a eficácia, mas a necessidade do cirurgião aprimorar suas habilidades em torno da injeção do enchimento. Além disso, do ponto de vista do paciente, é provável que haja custos adicionais envolvidos, pois os géis baseados em HA não oferecem uma solução permanente devido à reabsorção lenta. Assim, os pacientes podem necessitar de mais tratamentos.

Mais recentemente, tem havido relatos do uso bem sucedido de um enchimento não absorvível de tecidos moles, microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA), para melhorar a circunferência do pénis com efeitos duradouros. 26 relataram um aumento de aproximadamente 2 a 4 cm na circunferência peniana aos 6 meses pós-injeção em 20 pacientes, mas com algumas complicações associadas – uma leve assimetria da forma peniana e um pequeno nódulo no local injetado. Um estudo de 18 meses de seguimento indicou que os efeitos do PMMA eram duradouros, mas não foi investigado se os pacientes estavam satisfeitos com seus resultados.27 A possibilidade de migração da microesfera de PMMA foi examinada neste estudo de acompanhamento e dos 4 pacientes avaliados por ressonância magnética, não houve evidência de migração para o escroto ou para a parede abdominal. Em um estudo mais recente envolvendo um número maior de pacientes (N = 203) com períodos de seguimento mais longos, Casavantes et al3 relataram um aumento médio de 3,5 cm na circunferência peniana até 7 anos após a injeção da microesfera de PMMA. Isto foi acompanhado de altos índices de satisfação (N = 168, 83%), mas também de um alto índice de complicações. Mais da metade dos pacientes relatou irregularidades do implante, como nódulos, sulcos duros e reentrâncias, e 3 pacientes (0,4%) necessitaram de remoção cirúrgica dos nódulos. Como relatado anteriormente,27 não houve evidência de migração de PMMA. Entretanto, como Alter28 afirmou em seu comentário a este estudo,3 as implicações a longo prazo da injeção da microesfera de PMMA no pênis ainda não são conhecidas e isto deve ser investigado. Uma preocupação potencial é que a remoção da microesfera de PMMA provavelmente envolverá uma “deglutição agressiva” do pênis3 e, portanto, o procedimento não é facilmente revertido (Figura 1).

CONSIDERAÇÕES PERIOPERATIVAS

Como discutido acima, géis baseados em HA parecem ser o material injetável mais promissor, uma vez que os cirurgiões estéticos se esforçam para oferecer um aumento seguro, simples e eficaz da circunferência peniana. Como tal, o primeiro autor tem vindo a optimizar o uso destes géis ao longo de vários anos. Juvéderm Voluma, é a preferência atual pela sua combinação de elasticidade, coesividade e longa duração da persistência.29,30 O primeiro autor fornece suas considerações perioperatórias baseadas na sua experiência de mais de 100 aumentos penianos em homens de 22 a 68 anos.

Prior ao procedimento, o consentimento informado é obtido dos pacientes quanto à natureza experimental do procedimento e que não há preenchimento aprovado para o aumento peniano. Os pacientes estão frequentemente preocupados com o potencial de dor na administração de anestesia pré-procedimento. As injecções de anestesia local podem causar hematomas no pénis e por isso recomenda-se a aplicação de EMLA (mistura eutética de anestésicos locais) tópica em creme liberalmente sobre o pénis para garantir uma cobertura completa. O pénis é envolto em filme plástico durante aproximadamente 60 minutos para permitir um entorpecimento apropriado, após o qual o creme EMLA é removido.

A indução de uma semierecção é recomendada antes da injecção do enchimento. Isto é conseguido através da injeção lateral de Prostaglandina E1 no corpus cavernosum (Figura 2). A injeção de fillers em um pênis semierreto evita a formação de indentações quando o pênis retorna a um estado flácido. Nos poucos minutos necessários para o pénis atingir a semierecção, a área genital circundante é esterilizada com clorhexidina de lavagem e drenagem colocada na região genital circundante ao pénis.

Pontos de acesso são feitos através da pele e da fáscia superficial (Dartos) usando uma agulha 21G (Figura 2). Estes pontos de acesso podem ser nas posições proximal, distal ou lateralmente no meio do eixo, nas posições “3 horas” e “9 horas”. Se necessário, para permitir uma cobertura suave de 360 graus do pênis com enchimento, outros pontos de acesso podem ser feitos mais dorsalmente ou ventralmente, tentando evitar as veias superficiais. Os pacientes não parecem formar cicatrizes nestes pontos de acesso. Ao contrário da agulha afiada utilizada para gerar os pontos de acesso, recomenda-se o uso de uma cânula romba 22G × 70 mm (0,72 mm de diâmetro) para a entrega do enchimento. A importância da utilização de uma cânula romba sobre uma agulha afiada é para aumentar a segurança do procedimento. Especificamente, é improvável que o injetor penetre na fáscia profunda (Buck) causando oclusão intravascular da artéria dorsal ou veia dorsal profunda, traumatizando os corpos ou ocluindo a uretra. A cânula romba também causa menos hematomas das veias superficiais.

Gel baseados emHA são injetados de maneira ideal através da cânula romba no plano entre a fáscia superficial/Dartos e profunda/Buck’s (Figura 2). Alguns pacientes terão naturalmente mais septos fibrosos nesta camada, o que pode criar alguma resistência quando a cânula romba desliza para cima e para baixo desta camada, no entanto, isto é geralmente muito bem tolerado pelos pacientes. Múltiplas passagens são feitas com a cânula romba fornecendo aproximadamente 0,05 mL de alíquotas/microtranses de HA com o volume total variando entre 10 e 20 mL, dependendo do comprimento do pênis do paciente. O pénis é então massajado manualmente para suavizar quaisquer irregularidades. O procedimento é concluído com a aplicação de pomada antibiótica nos pontos de acesso e a colocação de uma ligadura tubular sobre o pênis, que deve ser usada por pelo menos 24 horas. Uma consideração importante do uso de géis baseados em HA é que o procedimento é reversível usando degradação enzimática via hialuronidase. Assim, quaisquer irregularidades podem ser prontamente corrigidas ou todo o procedimento pode ser revertido.

Aftercare envolve lavagens com clorexidina duas vezes por dia, massagens como necessário para suavizar quaisquer irregularidades, e abstenção de relações sexuais/masturbação por 3 dias (e atividade sexual mínima por 2 semanas). Os pacientes que regressam a estas actividades na primeira semana não experimentaram mudanças notáveis no enchimento. Alguns pacientes estão preocupados que a sua circunferência tenha realmente diminuído após alguns dias, quando o inchaço diminui, pelo que estes pacientes precisam de ser tranquilizados. Após 2 semanas, o HA normalmente se integrou ao tecido peniano. Para obter resultados ótimos, recomenda-se uma sessão de acompanhamento após aproximadamente 4 semanas para injetar mais 5 ml de HA e garantir uma cobertura uniforme. Com um total de 15 a 25 mL injetados ao longo de 2 sessões, isso geralmente resulta em um aumento da medida do pênis de aproximadamente 2,5 cm quando flácido e 1,3 cm quando erecto (Figura 3). Embora esse volume de enchimento possa parecer caro para os pacientes na primeira inspeção, um volume similar de gel de HA (18 a 22 mL) foi usado anteriormente por Kwak et al24, com efeitos de aumento mantidos para 18 meses após a punção. Assim, a longevidade parece ser maior do que o custo. Os resultados do protocolo descrito geralmente duram mais de 24 meses e os pacientes são encorajados a retornar para injeções “top up” após esse período de tempo para manter os resultados desejados.

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Complicações têm sido raras com este protocolo de injeção. As que surgiram incluem; edema excessivo e piscina distal do enchimento, que foi corrigido com a administração de esteróides orais e hialuronidase para abordar a piscina distal; pequenas coleções de enchimento perto de cicatrizes de circuncisão que foram resolvidos com hialuronidase, e uma falta de enchimento médio eixo que levou à alteração do protocolo para a indução de uma ereção menos firme ea adição de uma injeção de acompanhamento após 4 semanas. Uma extensa avaliação dos resultados do procedimento descrito, incluindo a satisfação do paciente e complicações, está em andamento. Além disso, devido à falta de dados sobre os resultados psicológicos dos procedimentos de aumento do pénis relatados na literatura até à data (por exemplo, efeitos sobre a auto-estima), o nosso trabalho em progresso visa abordar esta importante lacuna na literatura.

CONCLUSÕES

Procedimentos de aumento do pénis estão a ser cada vez mais solicitados por homens com pénis de tamanho normal que se preocupam com o tamanho e/ou aparência do seu pénis. Como tal, existe uma grande procura para desenvolver procedimentos seguros, eficazes e minimamente invasivos para ajudar estes homens. A mamoplastia de aumento do pénis com cargas injectáveis parece promissora neste esforço. Uma gama de cargas tem sido usada ao longo dos anos e nenhuma é sem limitação. Até hoje, os géis baseados em HA parecem ser seguros e eficazes e, embora não sejam permanentes, têm a vantagem adicional de reversibilidade usando hialuronidase. No entanto, ainda há uma falta de pesquisa científica rigorosa investigando os resultados e complicações desses procedimentos. Encorajamos fortemente os profissionais da área a realizar esta pesquisa de resultados para lançar alguma luz muito necessária sobre estes procedimentos. Pesquisas futuras também devem focar no exame dos efeitos desses procedimentos sobre o bem-estar sexual e psicológico dos homens, pois parecem ser fatores motivadores chave.

Divulgações

Os autores não declararam potenciais conflitos de interesse com respeito à pesquisa, autoria e publicação deste artigo.

Financiamento

Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa, autoria, e publicação deste artigo.

Conhecimento

Jayson Oates e Gemma Sharp fizeram uma contribuição igualitária. Assim, eles são co-autores.