Tratamento / Manejo
Tratamento de doenças das artérias coronárias depende dos sintomas e da apresentação clínica do paciente. Pode variar desde o manejo médico para controle dos sintomas da angina até a intervenção aguda por stent de artéria coronária. Os pacientes que apresentam angina instável e NSTEMI requerem avaliação urgente – o clínico deve iniciar o controle imediato da dor com morfina e nitroglicerina, assim como anticoagulação com heparina e antiplaquetários (aspirina ou clopidogrel). Além disso, se os pacientes apresentam STEMI, é necessária a revascularização urgente, além da estabilização inicial. Também, para pacientes com angina instável e NSTEMI com fatores de risco significativos, a decisão sobre se a cateterização cardíaca é justificada com base na avaliação de risco.
Na outra extremidade do espectro, para pacientes que apresentam como paciente ambulatorial angina estável, os principais objetivos do tratamento são ajudar a aliviar os sintomas da doença e prevenir complicações adicionais associadas à doença arterial coronariana. Para a dor, antianginosos como nitroglicerina, beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são opções terapêuticas. Os beta-bloqueadores têm efeitos cronotrópicos e ionotrópicos negativos e reduzem a carga de trabalho do coração, diminuindo a demanda de oxigênio e reduzindo a pressão sanguínea. Além disso, a terapia antitrombótica (aspirina ou clopidogrel) é utilizada para diminuir a agregação de plaquetas, que é uma patologia chave da CAD. Os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina II são medicamentos que reduzem a pressão sanguínea e relaxam os vasos sanguíneos, provocando a queda da pressão arterial. Esta queda reduz a pressão nas câmaras do coração. Para um paciente com CAD que teve insuficiência cardíaca, estes fármacos reduzem o risco de complicações e, portanto, melhoram a expectativa de vida. A prevenção tem um papel importante no manejo da doença arterial coronariana.
Prevenção primária
O reconhecimento precoce dos fatores de risco e a prevenção primária diminuíram significativamente a morbidade e mortalidade associadas à DAC. A avaliação de risco e a terapia preventiva é uma discussão e decisão combinada que deve ocorrer entre o paciente e seu médico. O ACC/AHA 2019 recomenda a estratificação de risco através do cálculo do risco de 10 anos-ASCVD, usando a Equação de Coorte Pooled (PCE). Em adultos entre 40 e 75 anos sem histórico significativo de DAC, um risco de 10 anos deve fazer parte de cada visita. Para adultos entre 20 e 39 anos, é razoável avaliar o risco de ASCVD de 10 anos pelo menos a cada quatro a seis anos. Com base na pontuação ASCVD, o risco de 10 anos pode ser classificado como baixo risco (inferior a 5%), risco limite (5 a 7,5%), risco intermediário (7,5 a 20%) e ou alto risco (superior a 20%). A modificação do estilo de vida com dieta, exercício e cessação do tabagismo é crucial para reduzir os fatores de risco cardiovascular. Um maior controle da hipertensão, diabetes e hiperlipidemia é essencial para reduzir o risco de DAC
Diet
Diet é um fator que contribui significativamente para reduzir o risco de doença arterial coronária. De acordo com o ACC/AHA 2019, a dieta mediterrânica à base de plantas (rica em vegetais, frutas, legumes, nozes, grãos integrais e peixe) é altamente recomendada. A substituição de gorduras saturadas por gorduras monossaturadas e polinsaturadas na dieta é considerada benéfica para reduzir os riscos cardiovasculares. Além disso, a redução do sódio na dieta reduz a PA e diminui o risco de eventos cardiovasculares, de acordo com o ensaio DASH. Por outro lado, os adoçantes açucarados e artificiais têm mostrado aumentar o risco de diabetes, levando a um aumento do risco de ASCVD a 10 anos. Além disso, o aumento da ingestão de gordura trans também se correlaciona com o aumento do risco de DCVD.
Exercício, atividade física e perda de peso
Atividade física também é igualmente benéfica para a redução do risco de DCVD. Pelo menos 150 minutos por semana de atividades de intensidade moderada e mais de 75 minutos por semana de atividades físicas de intensidade vigorosa são úteis. Atividades moderadas incluem caminhada rápida (2,4 a 4 mph), ciclismo (5 a 9 mph), ioga ativa, e natação recreativa, enquanto atividades vigorosas incluem corrida/corrida, ciclismo (maior que 10 mph), jogar tênis, natação, etc.
Indivíduos são diagnosticados como excesso de peso quando o índice de massa corporal (IMC) está entre 25 a 29,8 kg/m^2 e obesos quando o IMC é maior ou igual a 30 kg/m^2. As condições de sobrepeso e obesidade aumentam o risco de ASCVD em relação ao peso normal. As recomendações incluem cálculo anual do IMC, e modificação do estilo de vida, incluindo restrição calórica e perda de peso, com base nos valores do IMC. A perda de peso tem mostrado consistentemente melhorar o perfil de risco de ASCVD. Recomendações fortes incluem altos níveis de atividades físicas (200 a 300 minutos por semana), dieta pobre em calorias (800 a 1500 kcal/dia) e, se possível, programas de manutenção de perda de peso.
O uso de tabaco
O uso de tabaco está entre as principais causas de mortes evitáveis nos EUA e também um fator de risco significativo de DAC. O uso do tabaco requer avaliação em todos os adultos em cada visita aos cuidados primários. Três a dez minutos de avaliação do status com aconselhamento para parar em cada encontro clínico devem ser realizados. Para qualquer pessoa que use tabaco, os profissionais de saúde devem oferecer assistência na prontidão para parar de fumar, com intervenções comportamentais e farmacológicas. A terapia de reposição de nicotina está disponível em adesivos, gomas, pastilha elástica, spray nasal e inaladores orais. Outros medicamentos, como bupropiona e vareniclina também são utilizados para auxiliar na cessação do tabaco.
A gestão da hipertensão arterial
A definição atual de hipertensão arterial sistólica (PA) maior ou igual a 130 mm Hg e pressão arterial diastólica (PA) maior ou igual a 80 mm Hg. A hipertensão arterial do estágio 1 define como pressão sistólica entre 130 e 139 e pressão diastólica entre 80 e 89. Da mesma forma, a hipertensão arterial do estágio 2 é quando a PA sistólica é maior ou igual a 140 e a PA diastólica é maior ou igual a 90,
O uso de um escore de risco ASCVD de 10 anos para pressão arterial é usado para guiar a terapia de controle da hipertensão. Inicialmente, medidas não farmacológicas com dieta e exercício são recomendadas no adulto com estágio 1 de hipertensão (130 a 139/80 a 89) com risco de ASCVD de 10 anos abaixo de 10%. Entretanto, se o risco de ASCVD a 10 anos for superior a 10% com hipertensão de estágio 1, o manejo farmacológico juntamente com medidas não-farmacológicas são a abordagem recomendada. Para hipertensão estágio 2, o clínico deve iniciar terapia farmacológica, juntamente com intervenções não-farmacológicas.
Intervenções não-farmacológicas são modificações no estilo de vida que incluem mudanças na dieta e exercícios. Uma dieta saudável como a dieta DASH que é rica em frutas, vegetais, grãos integrais e laticínios com baixo teor de gordura saturada baixaria a PA sistólica em aproximadamente 11 mm Hg. Da mesma forma, a redução da dieta de sódio em 1000 a 1500 mg/dia e o aumento da dieta de potássio para 3500 a 5000 mg/dl ao consumir alimentos ricos em potássio pode baixar a PA sistólica em aproximadamente 5 pontos, respectivamente.
Perda de peso também tem um impacto positivo na redução da pressão arterial. A redução de um kg no peso corporal de adultos com excesso de peso pode reduzir a PA sistólica em um mm Hg. Além disso, atividades físicas como exercícios aeróbicos de 90 a 150 minutos por semana e o aumento da reserva de freqüência cardíaca para 65% a 75% reduziriam a PA sistólica em 5 a 8 mmHg. Para aqueles que preferem treinamento de resistência dinâmica, um total semanal de 90 a 150 minutos de seis exercícios, três conjuntos e 10 repetições por exercício, reduziria a PA sistólica em aproximadamente 5 a 8 mm Hg. Outras formas de exercícios como a resistência isométrica (por exemplo, quatro repetições de 2 minutos de punho com 1 minuto de repouso no meio), 30% a 40% de contração voluntária máxima e três sessões por semana durante 8 a 10 semanas reduziriam a PA sistólica em aproximadamente 4 mmHg.
O consumo de álcool redutor também tem efeitos de diminuição da pressão arterial. As recomendações atuais são para que os homens não bebam mais que duas bebidas por dia e para que as mulheres não bebam mais que uma bebida por dia. Isto ajudaria a baixar a PA sistólica em aproximadamente 4 mm Hg.
Type 2 Diabetes mellitus (DM)
Type 2 diabetes mellitus é categorizado quando a hemoglobina A1c (HbA1c) é maior que 6,5 %. A diabetes mellitus tipo 2 está fortemente relacionada a um estilo de vida sedentário, hábitos alimentares, actividade física e peso corporal. Entre 12 % dos adultos americanos com diabetes, 90 a 95 % têm diabetes mellitus tipo 2. É um dos principais fatores de risco cardiovascular.
Inicialmente, são encorajadas modificações dietéticas usando uma dieta saudável (como a dieta mediterrânea e DASH, como mencionado acima) e atividades físicas (pelo menos 150 minutos/semana de moderada a vigorosa). Além disso, recomenda-se a perda de peso se o indivíduo for obeso ou tiver excesso de peso. A metformina também pode ser considerada como terapia de primeira linha para o tipo 2 DM para melhorar o índice glicémico e reduzir o risco cardiovascular. Se a HbA1c permanece acima de 7% com modificação do estilo de vida e metformina, então a adição de inibidores SGLT-2 ou agonistas GLP-1 pode ser considerada como tendo mostrado reduzir o risco de ASCVD.
O uso de estatina
A estatina de intensidade moderada é recomendada para qualquer paciente entre 40 a 75 anos com DM tipo 2, independentemente dos níveis de colesterol e risco de ASCVD. Nesta faixa etária, para pacientes com lipoproteína de baixa densidade (LDL) superior a 190, recomenda-se a estatina de alta ou máxima intensidade tolerável. Além dos valores de diabetes e LDL, o risco de ASCVD a 10 anos deve orientar o uso de estatinas. Se o risco de ASCVD a 10 anos for alto (maior que 20%), a estatina máxima tolerada deve ser usada para reduzir o LDL em mais de 50%. Para risco intermediário (7,5% a 20%), uma estatina de intensidade moderada é recomendada para reduzir o LDL em 30% ou mais. A discussão sobre o início da estatina deve começar com pacientes que estão em risco limite (5% a 7,5%), e há fatores que aumentam o risco.
Cálcio de artéria coronária (CAC) deve ser usado para orientar ainda mais a decisão, caso uma decisão não possa ser alcançada com base em uma avaliação de risco ASCVD de 10 anos, especialmente para pacientes em risco limite ou intermediário. Se o escore CAC for inferior a 0, sem condições de risco, então manter a terapia com estatina é razoável e se o escore CAC for superior a 100, então iniciar a terapia com estatina é razoável. Um escore CAC de 1 a 99 favorece o uso de estatina, especialmente se o paciente tiver 55 ou mais anos de idade.
Para pacientes entre 20 e 39 anos de idade, o ACC/AHA recomenda estabelecer o risco de DAC ao longo da vida para encorajar a modificação do estilo de vida. O tratamento com estatina deve ser considerado se houver um histórico familiar significativo de ASCVD prematura e LDL for maior ou igual a 160. Para pacientes maiores de 75 anos, discussões entre paciente e médico, avaliação dos fatores de risco e efeitos colaterais devem ser todos analisados para início ou continuação da terapia com estatina.
Aspirina
Aspirina é antitrombótica e reduz o risco de doença cardiovascular pela ligação irreversível com as plaquetas. No entanto, o uso de aspirina de dose baixa (75 a 100 mg por via oral) para prevenção primária está a tornar-se mais controversa nos últimos tempos. Diretrizes anteriores dos EUA recomendavam aspirina para prevenção primária nos cenários de fatores de risco significativos de ASCVD. Entretanto, de acordo com as recentes diretrizes ACC/AHA 2019, o uso da aspirina pode ser considerado em pacientes (40 a 70 anos de idade) com fatores de risco significativos para doenças cardiovasculares e sem risco de sangramento. A força da recomendação é comparativamente mais fraca, sendo necessária uma avaliação completa com avaliação de risco versus benefício. Estas diretrizes para as prevenções primárias devem ser avaliadas com base no paciente individual, e o risco versus análise deve ser sempre baseado nos melhores julgamentos clínicos do médico.
Prevenção Secundária
Prevenção Secundária é a terapia para prevenir dano adicional e progressão da doença após o paciente ter um diagnóstico de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronária, cerebrovascular ou arterial periférica. As diretrizes são um pouco semelhantes às da prevenção primária, incluindo dieta, exercícios e cessação do tabagismo, como discutido acima.
Uma grande parte da prevenção secundária também inclui terapia farmacológica. Ao contrário da prevenção primária, a terapia antitrombótica (aspirina de baixa dose) é fortemente recomendada, a menos que seja contra-indicada. A força diária de 75 mg de clopidogrel é recomendada para pessoas intolerantes ou alérgicas à aspirina. A pressão arterial deve ser reduzida em todos os pacientes com doença arterial coronária e hipertensão arterial de estágio 1, utilizando tanto terapias não farmacológicas como farmacológicas. A metformina continua a ser a terapia de primeira linha em pacientes diabéticos para prevenção secundária. A estatina de alta intensidade ou tolerada ao máximo faz parte da prevenção secundária, independentemente dos níveis lipídicos, desde que o paciente possa tolerar, e o objetivo é atingir LDL inferior a 70,