Este ECG foi obtido de um homem idoso com história de insuficiência cardíaca congestiva. Ele é hipertenso a 180/102, e tem falta de ar com rales bibasilares.

Vemos neste ECG de 12 derivações que todos os critérios para bloqueio de ramo esquerdo foram atendidos.

Correio ECG critério para bloco de ramo esquerdo

• Alargado QRS > 120 ms
• Ritmo superventricular
• Negativo QRS é V1 – padrão rS ou QS
• Positivo QRS em V6 e Chumbo I (cabos laterais) – pode ser largo e monofásico, ter um entalhe ou forma “M”, ou padrão Rs.

Aqui vemos um complexo QRS que tem 140 ms (0,14 segundos) de largura. O ritmo é taquicardia sinusal a 110/minuto, e o QRS em V1 é negativo (rS), enquanto os complexos QRS em V6 e Lead I são positivos. O critério é cumprido.

Algumas outras características do bloco de ramos esquerdos

• Discordância de ondas ST e T. Elas devem ser opostas à direção do QRS. Na verdade, se não forem discordantes, é considerada uma anormalidade. Haverá depressão de ST em leads com complexos QRS positivos e elevação de ST em leads com complexos QRS negativos. (Compare V1 e V6 no ECG).
• Desvio do eixo esquerdo é comum em LBBB. Os cabos I e aVL terão um QRS mais alto do que o cabo II. Chumbo II pode ser plano ou negativo, e Chumbo III será negativo.
• Poor R progressão de onda nos eletrodos do peito. Haverá uma mudança abrupta de complexos QRS negativos para positivos. (Veja V4 e V5 no ECG).

O que está acontecendo no bloqueio de ramo esquerdo?
O sistema de ramo no ventrículo esquerdo não está funcionando, seja permanentemente, temporariamente ou mesmo intermitentemente. O LBBB pode até estar relacionado com as taxas, ocorrendo durante as taxas rápidas ou em batimentos prematuros. O septo é despolarizado da direita para a esquerda (que é o oposto do normal), e o ventrículo direito é despolarizado rapidamente.

A onda de despolarização então viaja do ventrículo direito para e através do ventrículo esquerdo. Esta despolarização célula a célula é muito mais lenta do que a condução que procede por meio dos ramos do feixe. Ela causa uma perda de sincronização entre o ventrículo direito, septo e ventrículo esquerdo.

Mais de um problema
Para piorar as coisas, neste ECG os critérios de tensão para hipertrofia ventricular esquerda são atendidos. Há ondas S extremamente profundas nos cabos torácicos direitos, V1 – V3. É muito comum que o LBBB e o LVH apareçam juntos no mesmo paciente. Na verdade, a HVE estará presente em mais de 80% das pessoas com LBBB. Ambos são causados por condições similares, como hipertensão, diabetes, doença arterial coronária, infarto do miocárdio e doença valvar. A hipertrofia ventricular esquerda é melhor diagnosticada pelo ecocardiograma, não pelo ECG, mas as grandes ondas S são suficientes neste ECG para me convencer de que a HVE está presente.

HBBV e a BAVT causam alterações semelhantes no ECG. Como o LBBB, o LVH também causa ondas ST-T discordantes. Os segmentos ST nos cabos com complexos QRS verticais têm uma depressão inclinada, chamada padrão de tensão. Em leads com complexos QRS negativos, como V1 e V2, veremos uma visão recíproca deste padrão: Elevação ST. LVH também pode ampliar o QRS e deslocar o eixo para a esquerda.

Então, por que não gostamos do bloqueio do ramo esquerdo?

• LBBBB é quase sempre acompanhado de doença cardíaca significativa (Ao contrário de RBBBB).
• Os amplos complexos QRS estão associados a um débito cardíaco muito menor (15% ou mais), e a uma função cardíaca muito menos eficiente.
• A BABCO pode imitar a taquicardia ventricular quando a frequência rápida obscurece as ondas P.
• As alterações das ondas ST e T da BABCO (e HVL) podem imitar a IM aguda.
• As alterações das ondas ST e T da BABCO (e HVL) podem ocultar a IM aguda.
• A LBBBB de novo durante uma IM aguda mostrou aumentar muito a mortalidade e morbidade.

O que isso significa para o tratamento do SME do paciente neste ECG?
Utilize seus protocolos de insuficiência cardíaca e lembre-se que ele tem má função ventricular esquerda. Ele não tolerará sobrecarga de líquidos, deitado, ou exercício. Não se deixe enganar pelas elevações e depressões do ST. Em um ambiente QRS amplo, as elevações e depressões discordantes de ST são normais. É quando elas são concordantes que elas podem ser significativas.

Este paciente preencheu os critérios do hospital para receber um marcapasso bi-ventricular, que ressincroniza os ventrículos e melhora muito a função cardíaca.

Quais são os seus pensamentos ou perguntas sobre o ECG de 12 derivações deste paciente?