7 Bunionectomia de McBride modificada

John Campbell

Abstract

Bunionectomia de McBride modificada é um procedimento útil para a correção do hálux valgo (joanete). Embora tenha sido originalmente descrita como uma técnica isolada, é muito mais comumente realizada em conjunto com osteotomia metatarsiana proximal ou artrodese tarsometatarsal na prática contemporânea. Um dos principais objetivos do procedimento continua sendo a correção da anatomia e mecânica anormais, enquanto poupa a articulação metatarsofalângica e mantém o movimento. Os princípios do procedimento incluem a correção distal do tecido mole e o equilíbrio da articulação metatarsofalângica do hálux, juntamente com a ressecção da eminência medial. Isto requer liberação dos tecidos laterais contraídos, incluindo o tendão do alucino adutor, ligamento intermetatarsal e cápsula articular lateral. A eminência medial é removida, e uma imbricação capsular medial remove o tecido redundante e ajuda a alinhar a articulação. A técnica cirúrgica meticulosa é necessária para garantir bons resultados. Isto inclui o equilíbrio cuidadoso dos tecidos moles, evitar a remoção excessiva da eminência medial para prevenir o varo iatrogênico do hallux e minimizar a remoção da capsular para prevenir a osteonecrose. Bons resultados clínicos podem ser esperados em casos de hálux valgo flexível com deformidade leve a moderada.

Palavras-chave: joanete, hallux valgus, bunionectomia, procedimento de McBride, correção distal de partes moles

7,1 Indicações

– Um refinamento do procedimento original de bunionectomia de Silver de 1923,1 modificado posteriormente por McBride.2-4

– A técnica contemporânea remonta a Mann e Coughlin,5 que modernizaram o método de McBride e DuVries incluindo duas incisões.

– Relata a correção de anatomia e mecânica anormais sem destruição/ablação das articulações.1-Pode ser usado isoladamente para o hallux valgus leve a moderado e deformidade flexível.

– Pode ser usado para o hallux valgus moderado a grave com deformidade flexível em conjunto com a primeira metatarsal osteotomia proximal ou primeira artrodese tarsometatarsal (TMT)5-7 (Capítulos 9, 11 e 20).

7.1.1 Avaliação clínica

– Determinar a localização da sensibilidade.

– Avaliar a amplitude de movimento da articulação metatarsofalângica do hálux (MTP).

– Determinar a flexibilidade/redutibilidade da articulação MTP do hálux.4

– Identificar hipermobilidade da primeira articulação TMT.

– Avaliar deformidades menores dos dedos.

– Confirmar pulsos intactos e função sensorial do pé.

7.1.2 Avaliação Radiográfica

– Radiografias de peso do pé afetado, incluindo vistas anteroposterior, oblíqua e lateral.

– Identificar o grau de deformidade do hálux valgo, incluindo

Deformidade congruente versus incongruente (subluxado) (Fig. 7.1).

Medição do ângulo hallux valgus (HVA), ângulo intermetatarsal primeiro/segundo (IMA), e ângulo articular metatarsal distal (DMAA).

Presença de artrite MTP hallux.

Avaliar deformidades menores dos dedos dos pés.

>7.1.3 Opções não operatórias

>

– Sapatos de salto baixo, caixa do pé larga.

– Espaçadores ou almofadas de espuma ou gel de silicone.

Fig. 7.1 (a) Hallux valgus congruente e (b) hallux valgus incongruente, com subluxação da articulação.

– Palmilhas ortopédicas moldadas à medida.

– Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.

– Prevenção de actividades ou calçado que exacerbam os sintomas.

7.1.4 Contra-indicações

– Infecção activa do pé.

– Doença vascular periférica grave.

– Doença psiquiátrica, paciente não conforme.

– Deformidade congruente do hálux valgo (causaria subluxação ou incongruência da articulação).

– Deformidade grave do hálux valgo: IMA > 14 a 15 graus; AVE > 30 a 40 graus.5-7

– Deformidade rígida ou artrite terminal da articulação MTP (melhor tratada com artrodese).2

– Artrites inflamatórias subjacentes ou distúrbios neurológicos com alta chance de deformidade recorrente, por exemplo, artrite reumatóide, gota, paralisia cerebral, espasticidade (melhor tratada com artrodese).

7.2 Objectivos do Procedimento Cirúrgico

– Libertação de estruturas laterais contraídas – tendão alucinógeno condutor, ligamento metatarso transversal e cápsula lateral (Fig. 7.2).

– Remoção da eminência medial.

– Imbrificação dos tecidos moles mediais.

– Redução do AVH e IMA.

– Melhoria da congruência da articulação MTP.

Fig. 7.2 Estruturas laterais contraídas que contribuem para a deformidade em valgo do hálux; deslizamento lateral do músculo flexor alucinógeno curto inserido no sesamóide fibular (lateral); ligamento metatarso transversal entre a primeira e a segunda cápsula de MTP; deslizamento oblíquo e transversal do músculo adutor alucinógeno inserido no sesamóide fibular e na cápsula lateral de MTP.

7.3 Vantagens do procedimento cirúrgico

– Técnica importante no armamentarium do pé.

– Tecnicamente fácil e de fácil aprendizagem.

– Pode ser realizado sozinho ou em combinação com procedimentos ósseos proximais com base na gravidade da deformidade.5,7

7.4 Princípios-chave

7.4.1 Incisão do primeiro espaço web dorsal

– Liberação do tendão adutor alucinógeno (conjugado).1-7

>

– Liberação do ligamento intermetatarsal.

– Ligamento incisivo suspeito (metatarsosesamóide).

– Incisão da cápsula lateral da faca.4

– Sutura do tendão adutor do coto em cápsula lateral/periósteo na cabeça do metatarso,2-7 também pode colocar suturas entre a primeira e a segunda cápsula de MTP para fechar a IMA.5,7

– A técnica original de sesamoidectomia fibular de McBride e liberação agressiva do deslizamento lateral do tendão flexor alucis brevis2-4 não é mais realizada para evitar o varo iatrogênico do hallux.8

7.4.2 Incisão medial da linha média5,7

– Bursectomia medial e capsulotomia.1-5,7

– Ressecção de eminência medial.1-5,7

– Redução e reparação capsular.1-5,7

7,5 Preparação pré-operatória e posicionamento do paciente

– Uso de anestesia geral ou bloqueio regional com sedação intravenosa. São administrados antibióticos profiláticos.

– O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre a mesa de cirurgia com uso de coxa, panturrilha ou torniquete de tornozelo. O membro operatório deve ser livremente móvel para permitir o acesso aos aspectos dorsais e mediais do pé.

7.6 Técnica Operatória (Método Preferido do Autor)

– O espaço da teia dorsal entre o primeiro e o segundo metatarso é abordado inicialmente. A incisão da pele é criada centralmente no espaço da teia e é seguida pela propagação dos tecidos subcutâneos com uma tesoura. Deve-se ter cuidado para evitar lesões nos ramos terminais do nervo peroneal profundo até o hálux e segundo dedo do pé. O tecido bursal espesso pode ser encontrado entre a primeira e a segunda cabeça metatarso e deve ser dissecado de forma romba. Um espátula laminar é útil para distrair o primeiro e segundo metatarsais para assegurar uma boa visualização das estruturas profundas do espaço da teia.

– O tendão adutor do hálux é visualizado inserindo-se no aspecto lateral da primeira cápsula articular de MTP e sesamoide fibular. O tendão tem um deslizamento oblíquo, além de um componente transversal. Uma lâmina de bisturi #11 pontiaguda é útil para liberar meticulosamente a inserção do tendão na cápsula sem danificar excessivamente as estruturas mais profundas (Fig. 7.3). Uma vez que a inserção do tendão é liberada, uma tesoura pode ser usada na direção proximal para garantir a liberação completa do tendão tubular. No final do procedimento, o coto do tendão do adutor alucinógeno liberado é suturado na cápsula lateral e periósteo da cabeça metatarsiana com uma ou duas suturas absorvíveis 2-0 para auxiliar na correção do varo do primeiro metatarso.

– Em seguida, tesouras são usadas para liberar tanto acima quanto profundamente o ligamento metatarsiano transversal entre a primeira e a segunda cabeça metatarsiana. Cuidados são tomados para evitar lesões nas estruturas neurovasculares mais profundas. O ligamento é então incisado no sentido longitudinal com uma tesoura, assegurando uma libertação completa (Fig. 7.3). A lâmina de bisturi #11 pode ser usada para criar uma incisão longitudinal através do ligamento suspensório, ligando a cápsula de MTP ao sesamóide fibular. Cuidados são tomados para evitar lesões na superfície condral do sesamóide. O uso de um elevador Freer para abrir suavemente a articulação do sesamóide pode permitir a exposição e facilitar a liberação completa com o bisturi tanto proximal como distalmente.

– A liberação da cápsula lateral contraída é então realizada com o bisturi. Na maioria dos casos, podem ser criadas várias incisões verticais de corte com facadas, de forma a libertar a cápsula. A manipulação suave do dedo do pé em varo pode esticar as fibras laterais da cápsula. É útil tentar obter pelo menos 10 a 15 graus de varo do dedo do pé para garantir uma boa liberação. Em casos com contratura lateral grave, pode ser necessária uma incisão lateral vertical mais formal da capsular para minimizar o risco de recorrência.

– Uma incisão longitudinal medial da linha média é moldada sobre a articulação MTP hallux. As abas dorsais e plantares são cuidadosamente elevadas para permitir total acesso e exposição à cápsula, com cuidado para evitar lesão do nervo cutâneo dorsal ao hálux. A remoção da bursa medial é feita com uma tesoura. Foram descritas várias incisões diferentes da capsulotomia (Fig. 7.4). O autor prefere uma capsulotomia em forma de L com o membro vertical ao nível da linha articular e o membro horizontal ao longo da borda dorsal da cabeça metatarsiana (Fig. 7.4a). Isto deixa as fibras capsulares proximais fixadas perto do primeiro pescoço e haste do metatarso. Esta aba é cuidadosamente elevada fora da eminência medial de forma a ficar completamente espessa. É importante estender o membro vertical plantar até o sesamóide tibial para assegurar uma liberação adequada e posterior correção, enquanto evita lesão do nervo plantar ao hálux no retalho plantar.

Uma incisão capsular alternativa envolve uma capsulotomia medial longitudinal na linha média (Fig. 7.4b). As abas dorsais e plantares são cuidadosamente elevadas fora da eminência medial; ao término do procedimento, uma pequena cunha ou porção de cápsula em forma de V pode ser removida da aba plantar, permitindo o fechamento lateralmente. Outra alternativa envolve uma incisão capsular em forma de V, Y ou chevron (Fig. 7.4c), que permite avanço e imbricação no momento do fechamento para a posição correta do dedo do pé.

– A ressecção da eminência medial pode ser feita com uma serra elétrica ou um cinzel, de preferência do cirurgião. Isto é normalmente realizado após qualquer osteotomia metatarso proximal ou primeira artrodese da TMT. A ressecção da eminência medial é alinhada paralelamente com a borda medial do pé. A fim de evitar ressecção óssea excessiva e um potencial para varo iatrogênico do hálux, o autor prefere iniciar a serra ou o cinzel cortando 1 mm medial ao sulco sagital na cabeça metatarsiana com o ponto de saída no colo metatarsiano nivelado com o osso diafisário (Fig. 7.5). A superfície óssea pode ser alisada de quaisquer bordas afiadas usando um rongeur sinovial ou uma pequena raspa óssea.

– O hallux pode ser reduzido para uma posição congruente na cabeça metatarsiana e verificado sob fluoroscopia. O tecido capsular medial redundante pode ser nitidamente excisado com uma lâmina de bisturi. A capsulotomia é então fechada de lado a lado com pontos múltiplos em forma de oito, usando sutura absorvível 2-0 para equilibrar os tecidos moles e manter a redução da articulação (Fig. 7.6).