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S. Claiborne Johnston

A combinação de clopidogrel e aspirina pode diminuir o risco de eventos isquêmicos maiores entre pacientes com derrame isquêmico menor ou ataque isquêmico transitório de alto risco em comparação com a aspirina sozinha, de acordo com os resultados do estudo POINT.

Embora esta combinação possa diminuir o risco de eventos isquêmicos maiores, pode aumentar o risco de sangramento hemorrágico maior, pesquisadores relataram na Conferência Europeia da Organização do Acidente Vascular Cerebral. Os resultados foram publicados simultaneamente no The New England Journal of Medicine.

“O risco de AVC é demasiado elevado no curto período após a AIT e AVC menor. Precisávamos começar a desenvolver tratamentos para reduzir esse risco”, disse S. Claiborne Johnston, MD, PhD, vice-presidente para assuntos médicos e reitor da Faculdade de Medicina Dell na Universidade do Texas, em Austin, à Cardiology Today. “Temos outro tratamento para prevenir acidentes vasculares cerebrais secundários em pacientes de alto risco”. Funciona muito bem, mas carrega um pequeno risco de grande hemorragia, que é predominantemente hemorragia sistêmica”. Tudo isso deve parecer familiar para os cardiologistas. Eles têm usado clopidogrel e aspirina juntos em ACS por anos”

Após um estudo em uma coorte chinesa ter mostrado que uma terapia antiplaquetária combinada foi bem sucedida na redução do risco de acidente vascular cerebral recorrente, Johnston e colegas conduziram um estudo randomizado com 4.881 pacientes para ver se os resultados poderiam ser duplicados em uma população internacional.

Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico menor ou AIT de alto risco foram aleatoriamente atribuídos clopidogrel com uma dose de carga de 600 mg no primeiro dia, seguido de 75 mg por dia mais aspirina 50 mg a 325 mg por dia, ou apenas aspirina.

O resultado da eficácia primária em uma análise de tempo para evento foi o risco de um composto de eventos isquêmicos maiores, definidos como acidente vascular isquêmico, IM ou morte por um evento vascular isquêmico aos 90 dias.

Oitenta e quatro por cento dos pacientes previstos foram inscritos antes do estudo ser interrompido devido à determinação do quadro de monitorização de dados e segurança de que a terapia combinada estava ligada a um menor risco para eventos isquêmicos maiores e maior risco para hemorragia maior aos 90 dias, em comparação com a aspirina.

Acidentes isquêmicos maiores ocorreram em 5% dos pacientes que receberam clopidogrel mais aspirina e em 6,5% dos pacientes que receberam aspirina mais placebo (FC = 0,75; IC 95%, 0,59-0,95).

Na coorte que recebeu clopidogrel mais aspirina, 0,9% dos pacientes tiveram hemorragia maior vs. 0.4% na coorte que recebeu aspirina mais placebo (FC = 2,32; IC 95%, 1,1-4,87).

“O mais importante a lembrar é que esses pacientes estão sendo tratados dentro de 12 horas após o início dos sintomas de AIT ou AVC, e só foram tratados por 90 dias”, disse Johnston. “Mesmo durante os 90 dias, os benefícios foram maiores mais cedo, enquanto o risco de hemorragia foi bastante constante durante todo o período de tratamento”.

Em um editorial relacionado, James C. Grotta, MD, do Stroke Research Program e Mobile Stroke Unit, Memorial Hermann Hospital, Houston, escreveu os resultados sugerem que a combinação de aspirina mais clopidogrel reduz a chance de acidente vascular cerebral isquêmico recorrente durante o período de alto risco nas primeiras semanas após um AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico não cardiorrespiratório, mas se for usada a dupla terapia, ela deve ser confinada às primeiras 3 semanas após um AIT ou acidente vascular cerebral menor, após o qual o paciente deve ser submetido à monoterapia.

“Se o acompanhamento do paciente e a adesão à terapia não forem confiáveis, então a dupla terapia talvez não deva ser considerada. A dupla terapia também pode não ser aconselhável em pacientes com diagnóstico incerto de AIT, que teriam sido excluídos do estudo ou não se beneficiaram”, escreveu Grotta. “Finalmente, os pacientes com risco aumentado de sangramento, como os que têm micro-correio cerebral ou um histórico de sangramento cerebral ou sistêmico, foram excluídos deste estudo e podem não ser candidatos apropriados para tal terapia dupla. O ensaio POINT forneceu dados úteis para nos ajudar a personalizar ainda mais os nossos esforços na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes”. – por Dave Quaile

Johnston SC, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Apresentado em: European Stroke Organization Conference; 16-18 de maio de 2018; Gothenburg, Suécia.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta informa que recebe honorários pessoais e apoio não financeiro da Boehringer Ingelheim, Frazer Corp., Genentech, Haemonetics Corp. e Stryker. Johnston relata ter recebido apoio financeiro da AstraZeneca.