Caso
Uma mulher de 32 anos de idade sem história médica passada significativa é avaliada para dor torácica aguda, do lado esquerdo durante cinco dias. A sua dor é intermitente, pior com inspiração profunda e na posição supina. Ela nega qualquer falta de ar. A sua temperatura é de 100,8ºF, mas caso contrário os seus sinais vitais são normais. O exame físico e a radiografia do tórax não são notáveis, mas um eletrocardiograma mostra elevações difusas do segmento ST. A troponina inicial está ligeiramente elevada a 0,35 ng/ml.
Pode esta paciente ter pericardite aguda? Se sim, como ela deve ser tratada?
Cenário
Pericardite é a doença pericárdica mais comumente encontrada pelos hospitalistas. Até 5% dos casos de dor torácica não atribuíveis ao infarto do miocárdio (IM) são diagnosticados com pericardite.1 Em imunocompetentes, até 90% dos casos de pericardite aguda são de etiologia viral ou idiopática.1,2 O vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a tuberculose são culpados comuns em países em desenvolvimento e hospedeiros imunocomprometidos.3 Outras etiologias específicas da pericardite aguda incluem doenças auto-imunes, neoplasias, irradiação torácica, traumas e distúrbios metabólicos (por exemplo, uremia). Uma classificação etiológica da pericardite aguda é mostrada na Tabela 2 (p. 16).
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Figure 1. Evidência ecocardiográfica de colapso atrial direito e diastólico do ventrículo direito devido a grande derrame pericárdico sugestivo de tamponamentoRA: átrio direito; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; Efeito: derrame pericárdico comprimindo AD e VD.
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Pericardite é principalmente um diagnóstico clínico. A maioria dos pacientes apresenta dor torácica.4 Uma fricção de pericárdio pode ou não ser ouvida (sensibilidade de 16% a 85%), mas quando presente é quase 100% específica para pericardite.2,5 A elevação difusa do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) está presente em 60% a 90% dos casos, mas pode ser difícil diferenciar das elevações do segmento ST na IM aguda.4,6
Pericardite aguda não complicada é freqüentemente tratada com sucesso como um paciente ambulatorial.4 Entretanto, pacientes com características de alto risco (ver Tabela 1, à direita) devem ser hospitalizados para identificação e tratamento de etiologia subjacente específica e para monitoramento de complicações, como tamponamento.7
Nosso paciente tem características consistentes com pericardite. Nas seções seguintes, revisaremos o diagnóstico e tratamento da pericardite aguda.
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Tabela 1. Características de alto risco de pericardite aguda e critérios de hospitalização
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Revisão dos dados
Como é diagnosticada a pericardite aguda?
Pericardite aguda é um diagnóstico clínico apoiado pelo eletrocardiograma e ecocardiograma. Pelo menos dois dos quatro critérios seguintes devem estar presentes para o diagnóstico: dor pleurítica torácica, fricção pericárdica, elevação difusa do segmento ST no eletrocardiograma e derrame pericárdico.8
História. Os pacientes podem relatar febre (46% em um pequeno estudo de 69 pacientes) ou uma história recente de infecção respiratória ou gastrointestinal (40%).5 A maioria dos pacientes relatará dor pleurítica no tórax. Tipicamente, a dor melhora quando sentados e inclinados para frente, e piora quando deitados em supino.4 A dor pode irradiar para a crista do músculo trapézio devido à inervação frênica comum do pericárdio e trapézio.9 Entretanto, a dor pode ser mínima ou ausente em pacientes com pericardite urêmica, neoplásica, tuberculosa ou pós-irradiação.
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Figure 2. ECG em pericardite aguda mostrando elevações difusas do segmento ST
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Exame físico. A fricção pericárdica é quase 100% específica para o diagnóstico de pericardite, mas a sensibilidade pode variar (16% a 85%) dependendo da freqüência da auscultação e da etiologia subjacente.2,5 Pensa-se que seja causada por fricção entre as camadas parietal e visceral do pericárdio inflamado. A fricção do pericárdio é descrita classicamente como um som superficial, agudo, arranhado ou rangido que melhor se ouve com o diafragma do estetoscópio na borda inferior esquerda do esterno, com o paciente inclinado para frente.
Dados laboratoriais. Um hemograma completo, painel metabólico e enzimas cardíacas devem ser verificados em todos os pacientes com suspeita de pericardite aguda. Os valores de troponina estão elevados em até um terço dos pacientes, indicando lesão muscular cardíaca ou miopericardite, mas não demonstraram impacto adverso no tempo de internação, readmissão ou taxas de complicações.5,10 Marcadores de inflamação (por exemplo, taxa de sedimentação de eritrócitos ou proteína C reativa) são freqüentemente elevados, mas não apontam para uma etiologia subjacente específica. Culturas virais de rotina e títulos de anticorpos não são úteis.11
A maioria dos casos de pericardite são presumivelmente idiopáticos (virais); entretanto, encontrar uma etiologia específica deve ser considerada em pacientes que não respondem após uma semana de terapia. Os anticorpos anti-nucleares, níveis de complemento e fator reumatóide podem servir como testes de triagem para doença auto-imune. O teste de proteína purificada ou de quantiferon e o teste de HIV podem ser indicados em pacientes com fatores de risco apropriados. Em casos de suspeita de pericardite tuberculosa ou neoplásica, a análise do líquido pericárdico e biópsia podem ser justificadas.
Electrocardiografia. O eletrocardiograma é o exame mais útil no diagnóstico de pericardite aguda. As alterações do eletrocardiograma em pericardite aguda podem progredir em quatro estágios:
- Estágio 1: elevações difusas de ST com ou sem depressões de PR, inicialmente;
- Estágio 2: normalização dos segmentos ST e PR, tipicamente após vários dias;
- Estágio 3: inversões difusas da onda T; e
- Estágio 4: normalização das ondas T, tipicamente após semanas ou meses.
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Embora seja improvável que os quatro estágios estejam presentes em um determinado caso, 80% dos pacientes com pericardite demonstrarão elevações difusas do segmento ST e depressão do segmento PR (ver Figura 2, acima).12
Tabela 3 lista características do eletrocardiograma que ajudam a diferenciar a pericardite aguda do infarto agudo do miocárdio.
Radiografia de tórax. Como um derrame pericárdico freqüentemente acompanha a pericardite, uma radiografia de tórax (CXR) deve ser realizada em todos os casos suspeitos. A RXC pode mostrar aumento da silhueta cardíaca se mais de 250 ml de líquido pericárdico estiverem presentes.3 A RXC também é útil para diagnosticar infecção pulmonar concomitante, derrame pleural ou massa mediastinal – todos os achados que poderiam apontar para uma etiologia específica subjacente de pericardite e/ou derrame pericárdico.
Equocardiografia. Um ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de pericardite para detectar derrame, miocárdio associado ou doença paracárdica.13 O ecocardiograma freqüentemente é normal, mas pode mostrar derrame em 60%, e tamponamento (ver Figura 1, p. 15) em 5% dos casos.4
Análise do líquido pericárdico e biópsia pericárdica. Em casos de pericardite refratária com derrame, a análise do fluido pericárdico pode fornecer pistas para a etiologia subjacente. Química de rotina, contagem de células, coloração rápida de gram e ácido, cultura e citologia devem ser enviadas. Além disso, a coloração e cultura do bacilo ácido rápido, adenosina deaminase e teste de interferon-gama devem ser pedidos quando há suspeita de pericardite tuberculosa. Uma biópsia do pericárdio pode mostrar granulomas ou células neoplásicas. Em geral, a análise e biópsia do fluido pericárdico revela um diagnóstico em cerca de 20% dos casos.11
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Tabela 2. Causas específicas da pericardite aguda
Como é tratada a pericardite aguda?
A maioria dos casos de pericardite aguda não complicada é viral e responde bem à AINE mais a terapia com colchicina.2,4 A incapacidade de responder aos AINEs mais colquicina – provocada por febre persistente, dor torácica pericárdica, novo derrame pericárdico ou agravamento da doença geral – dentro de uma semana de tratamento, deve levar a uma busca por uma doença sistêmica subjacente. Se encontrado, o tratamento deve ser direcionado à doença causal.
Pericardite bacteriana geralmente requer drenagem cirúrgica, além de tratamento com antibióticos apropriados.11 A pericardite tuberculosa é tratada com poliquimioterapia; quando o HIV subjacente estiver presente, os pacientes também devem receber terapia anti-retroviral altamente ativa. Esteróides e imunossupressores devem ser considerados além dos AINEs e colquicina em pericardite auto-imune.10 A pericardite neoplásica pode se resolver com quimioterapia, mas tem uma alta taxa de recorrência.13 A pericardite urêmica requer diálise intensificada.
As opções de tratamento para pericardite idiopática ou viral não complicada incluem:
AINEs. É importante dosear adequadamente os AINEs quando se trata de pericardite aguda. As opções iniciais de tratamento incluem ibuprofeno (1.600 a 3.200 mg diários), indometacina (75 a 150 mg diários) ou aspirina (2 a 4 gm diários) por uma semana.11,15 A aspirina é preferida em pacientes com doença cardíaca isquêmica. Para pacientes com sintomas que persistem por mais de uma semana, os AINEs podem ser continuados, mas a investigação para uma etiologia subjacente está indicada. A terapia com inibidores da bomba de prótons deve ser considerada em pacientes com alto risco de úlcera péptica para minimizar os efeitos colaterais gástricos.
Colchicina. A colchicina tem um perfil favorável de risco-benefício como tratamento adjunto para pericardite aguda e recorrente. Os pacientes experimentam melhor alívio dos sintomas quando tratados com colquicina e AINE, em comparação com os AINE isoladamente (88% versus 63%). As taxas de recorrência são menores com terapia combinada (11% versus 32%).16 O tratamento com colchicina (0,6 mg duas vezes ao dia após uma dose de carga de até 2 mg) é recomendado por vários meses a mais de um ano.13,16,17
Glucocorticoides. O uso de glicocorticóides de rotina deve ser evitado no tratamento da pericardite aguda, pois tem sido associado a um risco aumentado de recorrência (OR 4,3)16,18. O uso de glicocorticóides deve ser considerado nos casos de pericardite refratária aos AINE e colchicina, nos casos em que os AINE e ou colchicina estão contra-indicados, e na pericardite autoimune ou relacionada à doença do tecido conjuntivo. A prednisona deve ser dosada até 1 mg/kg/dia por pelo menos um mês, dependendo da resolução dos sintomas, e depois cônica após o início dos AINE ou colchicina.13 Doses menores de prednisona de até 0,5 mg/kg/dia poderiam ser tão eficazes, com o benefício adicional de redução de efeitos colaterais e recidivas.19
Tratamento invasivo. A pericardiocentese e/ou pericardiectomia deve ser considerada quando a pericardite é complicada por um grande derrame ou tamponamento, fisiologia constritiva ou derrame recorrente.11 A pericardiocentese é a opção menos invasiva e ajuda a proporcionar alívio imediato em casos de tamponamento ou grandes derrames sintomáticos. É a modalidade preferida para a obtenção de fluido pericárdico para análise diagnóstica. Entretanto, os derrames podem ser recorrentes e, nesses casos, a janela pericárdica é a preferida, pois proporciona saída contínua de líquido pericárdico. A pericardiectomia é recomendada nos casos de pericardite constritiva sintomática não responsiva à terapia médica.15
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Tabela 3. Alterações do ECG em pericardite aguda e infarto do miocárdio
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A apresentação do paciente -dromo seguido de febre e dor pleurítica no peito – é característica da pericardite idiopática aguda. Não se ouviu rubor pericárdico, mas os achados do eletrocardiograma foram típicos. A elevação da troponina I sugeriu miopericardite subjacente. Um ecocardiograma não foi notado. Dada a provável etiologia viral ou idiopática, nenhum outro teste diagnóstico foi solicitado para explorar a possibilidade de uma doença sistêmica subjacente.
O paciente foi iniciado com ibuprofeno 600 mg a cada oito horas. Ela teve um alívio significativo de seus sintomas em dois dias. Um exame de rotina da febre foi negativo. Ela teve alta no dia seguinte.
A paciente foi readmitida três meses depois com dor pleurítica recorrente no peito, que não melhorou com a retomada da terapia com AINE. A troponina I inicial era 0,22 ng/ml, eletrocardiograma sem alterações e ecocardiograma com pequeno derrame. Iniciado ibuprofeno 800 mg a cada oito horas, bem como colchicina 0,6 mg duas vezes ao dia. Seus sintomas foram resolvidos no dia seguinte e recebeu alta com prescrição de ibuprofeno e colchicina. Ela foi instruída a acompanhar com um médico de atendimento primário em uma semana.
Na visita à clínica, o ibuprofeno foi cónico, mas a colchicina continuou por mais seis meses. Ela permaneceu assintomática no acompanhamento clínico de seis meses.
Bottom Line
Pericardite aguda é um diagnóstico clínico apoiado pelos achados do eletrocardiograma. A maioria dos casos é idiopática ou viral, e pode ser tratada com sucesso com AINEs e colchicina. Para casos que não respondem à terapia inicial, ou casos que apresentam características de alto risco, uma etiologia específica deve ser procurada.
Dr. Southern é chefe da divisão de medicina hospitalar do Montefiore Medical Center em Bronx, N.Y. O Dr. Galhorta é instrutor e os Drs. Martin, Korcak e Stehlihova são professores assistentes no departamento de medicina de Albert Einstein.
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