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Todos os envolvidos numa prática psicoterapêutica compreendem a importância de uma nota de progresso bem escrita. Embora o processo de documentação possa revelar-se entediante e aborrecido, estas notas tornam-se a espinha dorsal de qualquer plano de tratamento. Elas também ajudam a proteger os terapeutas de qualquer reacção negativa legal ou ética e a mostrar conformidade com os regulamentos federais, estaduais e de seguros. Escusado será dizer que aqui não há espaço para cortar os cantos.

Cobrir o básico

Uma boa nota de progresso psicoterapêutico deve começar com um esboço muito detalhado de “quem, o quê e quando”. Aqui estão alguns bons exemplos para cada um destes:

• Quem – Qual é a idade, raça, sexo, estado de relacionamento e história de trabalho do seu cliente? Um histórico sólido aqui pode fornecer uma visão durante a fase de avaliação.
• O que – Qual é a principal queixa do seu cliente? Quais são os sintomas que eles, ou você, estão associando a esta queixa? Ao gravar estas notas, deixe as palavras do cliente terem precedência aqui. Você certamente pode criar um resumo eficiente delas, mas há muito a aprender com a análise posterior da escolha das palavras. Pode conter pistas valiosas.
• Quando – Em que momento começou esta queixa, e quando é que os vários sintomas começaram a apresentar-se? Se foi prescrito um medicamento para tratar os sintomas, em que altura é que o medicamento se tornou um elemento de tratamento? Esta seção também cobrirá um cronograma contínuo de consultas do cliente, recomendações clínicas para terapia e horários exatos em que a intervenção foi recomendada. Isso não só fará com que a recordação seja extremamente precisa para avaliação posterior, mas servirá para protegê-lo caso surjam quaisquer problemas legais.

Inclua o essencial

Além do básico, certifique-se de que suas anotações psicoterapêuticas sejam abrangentes, cobrindo todos os aspectos do tratamento. O que você fornece aqui não precisa entrar em grandes detalhes, pois suas notas pessoais podem conter a maior parte de seus pensamentos, mas elas precisam ser suficientemente claras para que qualquer outra pessoa possa facilmente entender o status e o progresso do tratamento do seu cliente. O essencial inclui:

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• Uma medicação prescrita e monitorização
• Resultados de todos os testes clínicos
• Tipos de tratamento utilizados, bem como a sua frequência
• Um resumo do seu diagnóstico, sintomas, prognóstico, estado funcional e progresso no tratamento

Claridade É Paramount

Anular ambiguidade ou qualquer brilho desnecessário no tratamento é imperativo, especialmente se partilhar estas notas. Registe os detalhes do tratamento e as suas avaliações para o proteger, justificando cada decisão que toma sobre um cliente. Uma descrição bem fundamentada de uma questão é muito mais valiosa do que a própria questão – em vez de apenas dizer que um cliente está zangado, esclareça especificando que é propenso a explosões, choro ou sentir-se impotente devido a uma determinada situação.

Tudo isso, certifique-se de evitar linguagem que possa ser tomada como julgadora. As suas notas psicoterapêuticas não devem ser vistas como tendenciosas para qualquer cliente e devem conter apenas uma análise profissional e profunda das suas preocupações.

A boa tomada de notas em qualquer prática psicoterapêutica fornece um meio de comunicação, um registo fiável para referência futura e pode servir de escudo se surgirem questões legais. Cada uma delas é inestimável para sustentar a sua prática, portanto, quando se trata das suas notas, não há atalhos.

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