Questão

Quando é que o levalbuterol (Xopenex®) é preferido ao albuterol?

Resposta de Darrell Hulisz, PharmD Professor Associado, Departamento de Medicina Familiar, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Farmacêutico clínico, Hospitais Universitários, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol é o agonista beta-2 inalado mais comumente prescrito e é considerado uma droga de escolha para reversão de broncoespasmo agudo. Albuterol é uma mistura racémica 50:50 de (R)-albuterol (levalbuterol), o enantiómero farmacologicamente activo, e (S)-albuterol, que tem pouca ou nenhuma actividade broncodilatadora. O (R)-albuterol demonstra uma ligação 100 vezes mais potente aos receptores beta-2 do que o (S)-albuterol.

O desenvolvimento do levalbuterol foi baseado nas seguintes vantagens propostas sobre o albuterol racémico: menos episódios de taquicardia transitória, melhor tolerabilidade, e eficácia similar ou maior. Um exame da literatura revela quais pacientes se beneficiam mais do levalbuterol.

Em pacientes adultos e pediátricos com asma, os ensaios clínicos têm demonstrado menores médias de freqüência cardíaca em pacientes que utilizam levalbuterol versus albuterol racêmico. A magnitude dessa diferença é modesta, mas pode ser clinicamente significativa em pacientes com histórico de arritmias, doença cardíaca estrutural ou condições cardíacas que podem piorar com um episódio de taquicardia (por exemplo, insuficiência cardíaca descompensada).

Outros estudos não mostram diferença na freqüência cardíaca média quando os 2 medicamentos são comparados frente a frente. Como o efeito adverso do aumento da freqüência cardíaca é comum a todos os beta-agonistas, espera-se que doses equimolares de levalbuterol e albuterol racémico resultem em um grau semelhante de taquicardia. Em outras palavras, a taquicardia transitória vista tanto com levalbuterol quanto com albuterol racémico é muito provavelmente dependente da dose.

Se o levalbuterol é melhor tolerado é um pouco controverso. Os efeitos deletérios do albuterol racémico, especialmente com uso excessivo, incluem hipocalemia, taquifilaxia, e até mesmo aumento da mortalidade. O (S)-albuterol não tem atividade broncodilatadora e é metabolizado 10 vezes mais lentamente do que o levalbuterol, e alguns teorizaram que ele também pode ter efeitos negativos, como a piora da reatividade das vias aéreas ou efeitos pró-inflamatórios. Isto poderia resultar em acúmulo preferencial do (S)-isômero em relação ao (R)-albuterol no pulmão, resultando potencialmente em broncoespasmo paradoxal.

Nowak e colegas compararam os efeitos do levalbuterol nebulizado com os do albuterol racémico em 627 adultos com exacerbação aguda da asma. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber 1,25 mg de levalbuterol ou 2,5 mg de albuterol a cada 20 minutos na admissão de emergência, depois a cada 40 minutos para 3 doses adicionais e, em seguida, tantas vezes quanto clinicamente necessário por 24 horas. Todos os pacientes também receberam prednisona 40 mg. O Levalbuterol aumentou o volume expiratório forçado em quase 40% em comparação com o albuterol racémico, o que corresponde a uma redução de 40% nas hospitalizações necessárias em comparação com o albuterol racémico. O benefício do levalbuterol foi especialmente evidente em pacientes com asma grave que apresentavam níveis elevados de (S)-albuterol (> 1095 mg/mL). Pensa-se que os níveis elevados de -albuterol em circulação são o resultado do uso excessivo de albuterol racémico. O número de recidivas de asma que ocorreram 30 dias após a exacerbação aguda não diferiu entre os 2 grupos.

Um ensaio prospectivo, multicêntrico, randomizado, aberto, estudou pacientes hospitalizados com asma aguda ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e comparou o tratamento com levalbuterol nebulizado 1,25 mg a cada 6-8 horas e o tratamento com albuterol racémico 2,5 mg a cada 1-4 horas. Foram necessárias significativamente menos nebulizações totais com levalbuterol e não houve aumento da necessidade de aerossóis de resgate durante 14 dias de internação. A maioria das outras medidas de resultados foram semelhantes entre os 2 grupos, incluindo custos e estudos de função pulmonar.

Truitt e colegas realizaram uma revisão retrospectiva do quadro de pacientes hospitalizados com asma ou DPOC e chegaram a conclusões semelhantes. Em uma revisão da literatura, Ameredes e Calhoun concluíram que o benefício do levalbuterol sobre o albuterol pode ser maior em pacientes com asma moderada a grave, particularmente naqueles com uso excessivo de albuterol.

Custo é de interesse primário ao comparar os 2 agentes. Antes de janeiro de 2009, as formulações genéricas de albuterol em doses medidas (MDI) estavam amplamente disponíveis e eram muito mais baratas do que as versões de marca do albuterol (por exemplo, Proventil®, Ventolin®) e do levalbuterol. No entanto, muitas formulações de MDI continham clorofluorcarbonos e já não estão disponíveis neste país porque foram proibidas pela Food and Drug Administration por razões ambientais. Assim, o MDI genérico de albuterol de fontes múltiplas não está mais disponível e o custo do albuterol de marca é quase idêntico ao do levalbuterol. A nebulização do Levalbuterol ainda é consideravelmente mais cara do que a nebulização do albuterol genérico disponível.

Por causa do maior custo do levalbuterol e das limitações do estudo, como tamanho pequeno da amostra e potência inadequada, alguns concluíram que o uso do levalbuterol no lugar do albuterol não é fortemente apoiado pela literatura. Entretanto, o levalbuterol pode ser preferido ao albuterol racémico nas seguintes situações:

• Patientes com asma mais grave que necessitam de doses frequentes de um agonista beta-2 apesar do uso apropriado de terapias de controle;

• Patientes com asma ou DPOC e doença cardíaca concorrente, especialmente se estas condições podem potencialmente piorar com taquicardia (por exemplo, arritmias cardíacas mal controladas, insuficiência cardíaca descompensada e doença cardíaca valvular); e

• Patientes que freqüentemente experimentam taquicardia incômoda com albuterol e não gostam de usá-la, o que poderia potencialmente levar a má aderência.

A autora deseja agradecer a Amanda Weaver, estudante do PharmD, por prestar assistência técnica.