Abstract

O uso exponencial da cirurgia robótica não é o resultado de benefícios baseados em evidências, mas principalmente impulsionado pelos fabricantes, pacientes e cirurgiões entusiastas. A presente revisão da literatura mostra que a cirurgia assistida por robôs é consistentemente mais cara do que a video-laparoscopia e, em muitos casos, a cirurgia aberta. O custo variável adicional médio para procedimentos ginecológicos foi de cerca de 1600 USD, subindo para mais de 3000 USD quando o custo amortizado do próprio robô foi incluído. Geralmente a maioria dos procedimentos robóticos e laparoscópicos têm menos morbilidade a curto prazo, perda de sangue, unidade de terapia intensiva e internação hospitalar do que a cirurgia aberta. Até agora não foram encontradas grandes diferenças consistentes entre os procedimentos assistidos por robô e os procedimentos clássicos assistidos por vídeo para estes factores. Não há dados comparativos disponíveis sobre morbidade a longo prazo e resultado oncológico após cirurgia ginecológica aberta, robótica e laparoscópica. Parece que atualmente apenas para procedimentos cirúrgicos muito complexos, como a cirurgia cardíaca, os custos da robótica podem ser competitivos para procedimentos cirúrgicos abertos. Para se manterem viáveis, os programas robóticos terão de se pagar a si mesmos por caso e os custos da cirurgia robótica terão de ser reduzidos.

1. Introdução

O uso da cirurgia assistida por robótica tem crescido exponencialmente nos últimos anos, pois existe uma clara tendência na cirurgia, impulsionada pela demanda dos pacientes, para desenvolver abordagens menos invasivas aos procedimentos comuns. A tecnologia robótica ganhou popularidade em várias especialidades cirúrgicas, como urologia, ginecologia, cirurgia torácica, cirurgia geral e atualmente cirurgia de cabeça e pescoço. O sistema Da Vinci Surgical é o único sistema robótico aprovado pela FDA atualmente no mercado. A cirurgia laparoscópica e assistida por robôs elimina a necessidade de grandes incisões mórbidas e menos estéticas e muitas vezes diminui a perda de sangue, dor pós-operatória, uso de medicação para dor e tempo de internação hospitalar. As vantagens da cirurgia robótica em comparação com a laparoscopia e a cirurgia aberta são uma melhor destreza, movimentos mais precisos e redução de tremores e uma melhor visualização do campo operatório (ampliação e 3D). Além disso, o mecanismo de controle da ponta do dedo do robô é “intuitivo”, o que significa que os instrumentos robóticos se moverão exatamente como as suas mãos se movem, e não como um movimento de imagem espelhada como na laparoscopia . O processo digital robótico permite escalar os movimentos das mãos dos cirurgiões para um nível em que os procedimentos microvasculares ou microscópicos são viáveis. A cirurgia difícil e minimamente invasiva é acessível aos cirurgiões sem formação laparoscópica avançada, uma vez que tem uma curva de aprendizagem curta. A fadiga e a frustração tornam-se menos limitantes para o cirurgião robótico do que para o cirurgião laparoscópico .

O maior inconveniente do sistema Da Vinci é a perda de feedback táctil e de força. Isto pode ser superado pelo treinamento e é parcialmente compensado pelo feedback visual 3D. No entanto, muitas vezes leva à ruptura do material de sutura durante o nó de amarração, iniciando os cirurgiões robóticos. Além disso, a colocação dos trocartes é limitada, a fim de evitar a colisão dos braços robóticos. Com o equipamento actual, isto torna mais difícil operar simultaneamente no abdómen inferior e superior. Com a cirurgia laparoscópica, o cirurgião tende a colocar as portas em posições mais “naturais” e anatômicas. Esteticamente, as portas de uma laparoscopia estão muito melhor localizadas (por exemplo, o umbigo e apenas medial da coluna ilíaca superior anterior) do que as colocações forçadas de trocarte em um arco, comumente usado para procedimentos robóticos. A utilização de trocartes maiores (11 mm versus 5 mm) é uma desvantagem estética adicional para a cirurgia robótica em comparação com a laparoscopia. O carrinho com os braços robóticos, que é posicionado próximo ao paciente, torna o acesso ao paciente limitado. Particularmente na cirurgia ginecológica é por vezes difícil remover o útero e outros espécimes da vagina depois de o robot ter sido acoplado. Devido à sofisticada tecnologia, uma equipe robótica de cirurgiões especializados, anestesistas e uma equipe de enfermagem dedicada é obrigatória para fazer um programa robótico funcionar de forma ideal. Particularmente, o cirurgião e a equipe de enfermagem precisam de treinamento específico. Isto torna o uso da cirurgia robótica menos prático para casos não colectivos. A cirurgia aberta convencional, a cirurgia laparoscópica e a cirurgia robótica requerem competências diferentes. Como o robô é um instrumento complicado de alta tecnologia para dominar, é obrigatório um treinamento adequado antes de iniciar a cirurgia em pacientes. É importante treinar habilidades laparoscópicas e robóticas básicas em um treinador de caixa, em um cadáver ou em animais. No entanto, a maior desvantagem da cirurgia robótica são os elevados custos de aquisição, manutenção e instrumentos do sistema robótico. No presente trabalho fizemos uma revisão sistemática da literatura sobre os custos da cirurgia robótica para procedimentos ginecológicos.

2. Custos da Cirurgia Robótica

2.1. Equipamentos

Existe uma grande diferença nos custos operacionais entre a cirurgia aberta, laparoscópica e robótica resultante de gastos adicionais de equipamentos especializados. Os custos de equipamento associados à cirurgia laparoscópica têm um custo relativamente baixo por caso, pois é multiuso (por exemplo, monitores e câmeras podem ser usados para laparoscopia, mas também para histeroscopia) e podem ser usados por diferentes especialidades para muitos tipos de cirurgia. Pelo contrário, o robô Da Vinci, que custa mais de 1.500.000 Euros e requer um contrato de serviço anual de 150.000 Euros, tem um número de aplicações mais limitado. Os custos fixos dependem muito do número de casos operados ao longo da vida útil amortizada do sistema robótico. Os custos unitários do hardware (sem levar em conta os descartáveis) por paciente são de 3920 euros, 1960 euros, 1306 euros e 980 euros, se forem realizados 100, 200, 300 e 400, respectivamente, procedimentos robóticos por ano (amortização ao longo de 7 anos). Tais custos não são reembolsados pelo hospital. O robô também oferece uma desvantagem financeira distinta porque cada instrumento tem apenas um número limitado de utilizações pré-programadas (), de tal forma que o custo adicional para instrumentos e drapejos pode chegar a 1700 Euros por caixa. Um factor importante que afecta os custos da cirurgia laparoscópica é o preço dos instrumentos laparoscópicos. Isto depende do tipo e do número de instrumentos que são utilizados. Geralmente os instrumentos (semi)reutilizáveis são mais baratos por caixa em comparação com os instrumentos descartáveis. Embora se espere que os custos dos equipamentos laparoscópicos diminuam com o tempo (análogo ao mercado retalhista de computadores), verificou-se um aumento dos custos que excede a inflação apesar do aumento do número de procedimentos realizados na maioria dos países . Não houve diminuição nos custos dos produtos relacionados a robôs devido à falta de concorrência no mercado.

2,2. Tempos Operativos

Tempos Operativos desempenham um papel importante na determinação dos custos operativos. Eles incluem o tempo para iniciar o procedimento, para fazer a cirurgia e para preparar o bloco operatório para a próxima operação. Estes custos são calculados em intervalos de 15-30 minutos. Os custos da anestesia também aumentam em intervalos de tempo semelhantes. Em geral, a configuração e a avaria do sistema robótico demoram significativamente mais tempo em comparação com a preparação da cirurgia laparoscópica ou aberta. Para muitos procedimentos, o tempo operatório é menor para a cirurgia aberta, intermediário para a cirurgia robótica e ligeiramente mais longo para a cirurgia laparoscópica comparável. À medida que a experiência aumenta com determinadas técnicas, o tempo operatório torna-se mais curto até que estas se estabilizem a um determinado nível. Lenihan et al. mostraram que o tempo operatório total para histerectomias robóticas estabilizou em aproximadamente 95 minutos após 50 casos . Um estudo que avaliou a curva de aprendizado em uma série de prostatectomias laparoscópicas assistidas por robôs constatou que a curva de aprendizado pode variar de um mínimo de 13 casos até um máximo de 200 casos, dependendo do cirurgião . O tempo inicial médio para realizar este procedimento nesta coorte foi de 424 min, com um tempo operatório final de 230 min por caso. Os custos da curva de aprendizado são altos e podem variar muito. Para as prostatectomias laparoscópicas assistidas por robôs, os custos da cura inicial do aprendizado variaram de 49.613 dólares americanos a 554.694 dólares americanos, com uma média de 217.034 dólares americanos. Como na maioria dos centros os cirurgiões já passaram por suas curvas de aprendizagem para cirurgia aberta e/ou laparoscópica, a curva de aprendizagem robótica é um custo adicional. O tempo operatório em instituições acadêmicas, onde residentes e bolsistas são treinados, pode ser maior do que em unidades privadas, onde toda a equipe cirúrgica é a mesma. Para superar esses custos extras, o conceito de centros de alto volume é de grande importância. Nessas unidades a curva de aprendizado pode ser rapidamente percorrida e os custos minimizados. A cirurgia robótica é especificamente adequada para o treinamento em realidade virtual, já que a operação em si é guiada por computador. Diferentes empresas estão desenvolvendo simuladores de realidade virtual para cirurgia robótica. Isto pode reduzir significativamente a curva de aprendizagem e é provável que seja o treinamento de escolha para os cirurgiões de amanhã .

2,3. Hospitalização

Custos de sala e diretoria representam uma parte importante do custo total da hospitalização. Para muitos procedimentos, a principal vantagem financeira para a abordagem laparoscópica e robótica é a diminuição da estadia hospitalar em comparação com a cirurgia aberta . O número reduzido de dias de internamento hospitalar e o retorno mais cedo à dieta permitem a redução de custos. Essas economias podem compensar as despesas adicionais na sala de cirurgia e resultar na superioridade dos custos de alguns procedimentos. É importante perceber que os custos dos leitos hospitalares variam entre hospitais, especialmente entre hospitais comunitários e centros médicos acadêmicos . Além disso, os custos de estadia hospitalar podem variar de nação para nação, dependendo do sistema de saúde e do reembolso por seguros. Embora alguns estudos sugiram que a estadia hospitalar é menor após a cirurgia robótica em comparação com a laparoscopia , para a maioria dos procedimentos não houve vantagem de uma abordagem laparoscópica assistida por robôs sobre uma abordagem laparoscópica “pura” em termos de quartos e de quadro .

2,4. Outros Custos

Nos procedimentos laparoscópicos e robóticos em geral, os pacientes podem retomar as suas actividades familiares e profissionais normais mais cedo. É difícil calcular as economias para a sociedade como licença por doença, seguro por incapacidade para o trabalho, etc., variam enormemente em uma base individual. Não há evidências de que a morbidade a longo prazo varie consideravelmente entre procedimentos abertos, laparoscópicos e assistidos por robôs .

Uma vantagem interessante da cirurgia robótica é a posição mais ergonómica do cirurgião para realizar um procedimento. A perda de produtividade económica dos cirurgiões relacionada com a realização de cirurgia laparoscópica e aberta (por exemplo, hérnia cervical) é um factor gravemente subestimado. Uma pesquisa da Matern e Koneczny sobre este assunto mostra que 97% dos cirurgiões pensam que é necessário melhorar a ergonomia na sala de cirurgia. Num estudo recente, Tchartchian et al. puderam demonstrar que a robótica melhora a estabilidade da imagem com menos manobras correctivas em comparação com a laparoscopia. Os cirurgiões registaram um grau de satisfação significativamente superior para a ergonomia do robô () .

2,5. Análise de Custos de Procedimentos Ginecológicos Robóticos

Sarlos et al. compararam os custos de 40 histerectomias consecutivas assistidas por robôs com 40 histerectomias laparoscópicas totais pareadas. Não houve conversões para laparotomia ou maior morbidade em ambos os grupos. O tempo de operação foi de 83 (55-165) contra 109 (50-170) minutos e de internação hospitalar de 3,3 (2-6) contra 3,9 (2-7) dias. Os custos cirúrgicos médios foram de 4067 euros para o grupo robótico contra 2151 euros para o grupo laparoscópico.

Usando o banco de dados Premier Hospital Database Pasic et al. identificaram mulheres acima de 18 anos de idade com um registro de histerectomia minimamente invasiva realizada em 2007 a 2008 . Dos 361888 registros de pacientes analisados de 358 hospitais, 95% () das histerectomias laparoscópicas foram realizadas sem assistência robótica . Os procedimentos hospitalares com e sem assistência robótica custaram 9640 dólares versus 6973 dólares, respectivamente (diferença fortemente significativa). Diferenças similares foram encontradas para procedimentos ambulatoriais (7920 versus 5949 USD). Houve poucas diferenças clínicas em eventos perioperatórios e pós-operatórios. Apenas os tempos cirúrgicos foram significativamente mais longos para procedimentos assistidos por robôs.

Barnett et al. usaram modelagem de decisão para comparar custos associados à robótica, laparoscopia e histerectomia aberta. O modelo de perspectiva social previu a laparoscopia (10128 USD) como a abordagem menos cara seguida pela robótica (11476 USD) e a histerectomia aberta (12847 USD). No modelo de perspectiva hospitalar a laparoscopia foi a menos cara (6581 USD) seguida pela histerectomia aberta (7009 USD) e robótica (8770 USD).

Rodgers et al., fazendo uma comparação com a cirurgia aberta, calcularam que a cirurgia robótica aumentou os custos da anastomose tubária em 1446 USD . No entanto Dharia Patel et al. descobriram que o custo por entrega era igual . A rectopexia robótica mostrou-se 755 dólares mais cara do que a rectopexia laparoscópica . Advincula et al. mostraram que a miomectomia robótica teve menos complicações e menor permanência hospitalar . Eles calcularam que a média de reembolso hospitalar foi de 30,064 USD (DP: 6689) para o procedimento robótico contra 13,400 USD (DP: 7720) para cirurgia aberta.

Os resultados e custos do estadiamento do câncer endometrial via laparotomia tradicional (), laparoscopia padrão (), e cirurgia assistida por robô () foram comparados em uma única instituição por Bell et al. Os pacientes submetidos à histerectomia e estadiamento assistido por robô tiveram tempos operatórios mais longos do que a coorte da laparotomia, mas sem diferença em relação à coorte laparoscópica (184 min versus 108 min versus 171 min, , ). A perda de sangue estimada foi significativamente reduzida para a coorte robótica em comparação com a coorte laparotomica e comparável com a coorte laparoscópica. A taxa de complicações foi a menor no grupo robótico (7,5%) em comparação à laparotomia (27,5%) e aos grupos laparoscópicos (20%) (, ). O retorno médio à atividade normal dos pacientes robóticos foi significativamente menor do que os submetidos à laparotomia (24 versus 52 dias, ) e os submetidos à laparoscopia (31 dias, ). Os rendimentos dos linfonodos foram semelhantes em todos os grupos. O custo médio total para histerectomia com estadiamento concluído via laparotomia foi de 12943 USD, para laparoscopia padrão 7569 USD, e para assistência robótica 8212 USD.

2.6. Quão importantes são os custos?

A inovação tecnológica nos cuidados de saúde é um importante motor de crescimento de custos. Médicos e pacientes muitas vezes adotam novos modos de tratamento antes que seus méritos e fraquezas sejam totalmente compreendidos . A tecnologia robótica tem sido prontamente adotada nos últimos cinco anos, tanto na Europa como nos Estados Unidos. O número de procedimentos assistidos por robôs que são realizados em todo o mundo quase triplicou desde 2007, de 80000 para 250000 em 2009 . A presente revisão da literatura mostra que atualmente a cirurgia assistida por robôs é consistentemente mais cara que a video-laparoscopia e, em muitos casos, mais cara que a cirurgia aberta (Tabela 1). Em toda a gama de 20 tipos de cirurgia para os quais existem estudos, o custo variável adicional médio foi de cerca de 1600 USD, subindo para mais de 3000 USD quando o custo amortizado do próprio robô foi incluído. Parece que atualmente apenas para procedimentos cirúrgicos muito complexos, como a cirurgia cardíaca, seus custos podem ser competitivos a procedimentos cirúrgicos abertos similares.

Tem sido sugerido que a tecnologia robótica pode ter contribuído para a substituição da cirurgia pelo tratamento não cirúrgico de certas doenças . O padrão observado corresponde às evidências do banco de dados de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais do Medicare, que mostra que os beneficiários do Medicare que receberam um diagnóstico de câncer de próstata em 2005 tinham cerca de 14% mais probabilidade de terem sido submetidos à cirurgia até 2007 do que os seus homólogos cujo câncer de próstata foi diagnosticado 3 anos antes . Isto irá provavelmente afectar os custos a longo prazo, uma vez que alguns estudos mostram que é utilizada mais radioterapia adjuvante após a prostatectomia robótica. Barbash e Glied calcularam que, se a cirurgia assistida por robôs substituísse as cirurgias convencionais em toda a gama de procedimentos para os quais foram feitos estudos de custos, geraria quase 2,5 bilhões de custos adicionais de cuidados de saúde nos Estados Unidos.

O desenvolvimento de novas tecnologias e novos medicamentos tem frequentemente um motivo financeiro e a vontade dos hospitais e sistemas de saúde de adquirir estes avanços tem frequentemente consideração económica . Os hospitais e os compradores das máquinas esperam um bom retorno do investimento. Os pacientes só exigem o robô porque o sistema cirúrgico Da Vinci é activamente comercializado como “a opção de tratamento mais eficaz e menos invasiva”. O sistema de saúde em muitos países está preparado para cobrir novas tecnologias a taxas mais elevadas do que as tecnologias mais antigas, mesmo quando não há provas de que as tecnologias mais recentes proporcionam um benefício adicional. Portanto, a questão crucial é se a cirurgia robótica, sendo mais cara, é melhor do que a cirurgia videoendoscópica e a cirurgia aberta tradicionais comparáveis. Geralmente, a maioria dos procedimentos robóticos e laparoscópicos têm menos morbilidade a curto prazo, perda de sangue, unidade de terapia intensiva e permanência hospitalar do que a cirurgia aberta. Até agora não foram encontradas grandes diferenças entre os procedimentos assistidos por robôs e os procedimentos clássicos video-assistidos para estes factores em procedimentos ginecológicos . A única exceção pode ser o estadiamento cirúrgico do câncer endometrial, onde é um achado consistente em todas as publicações que a cirurgia assistida por robô mostrou menos perda de sangue do que a laparoscopia. No entanto, esta diferença não parece ser clinicamente relevante, uma vez que não teve qualquer impacto na taxa de transfusão de sangue .

A maior experiência em cálculo de custos para robótica tem sido reunida em urologia. Em um editorial recente na European Urology Graefen escreve: “Será que estes custos extras se justificam? Talvez sim, se uma vantagem para a prostatectomia radical assistida por robótica em relação a outras abordagens fosse documentada, mas isso não é o caso atualmente” . Revendo a literatura sobre este assunto, este autor conclui que é claro que um volume cirúrgico elevado é crucial para ter bons resultados, mas o resultado funcional (ou seja, continência e função eréctil) não é melhor e, de facto, é necessária uma radioterapia de resgate significativamente maior após a cirurgia robótica. Atualmente, o resultado oncológico a longo prazo não é certo após a prostatectomia assistida por robô. Ecos similares estão vindo do outro lado do Atlântico. O uso exponencial da cirurgia robótica não se baseia em benefícios baseados em evidências, mas principalmente em pacientes, estimulados por cirurgiões entusiastas que amam estes “brinquedos de alta tecnologia” e uma máquina de marketing inteligente criada pelos fabricantes. Para se manterem viáveis, os programas robóticos terão de se pagar a si próprios numa base casuística. As vantagens da robótica não devem ser consideradas como um dado adquirido e devem ser investigadas mais a fundo. São necessários ensaios internacionais multicêntricos, incluindo uma secção económica de saúde, para demonstrar que os custos mais elevados são justificados por resultados superiores. Até lá, os médicos têm a responsabilidade para com a sociedade e seus pacientes de fornecer o melhor cuidado possível a um custo justificável.

3. Perspectivas Futuras

É crucial para o futuro da robótica avaliar a implicação dos custos associados à cirurgia robótica e analisar o que pode ser feito para reduzir a redundância e os custos injustificados. A centralização, cirurgiões e unidades especializadas em robótica, melhores eficiências do BO, mais casos e mais competição parecem ser a resposta. As tentativas devem ser feitas pelo cirurgião para minimizar os custos da cirurgia robótica, reduzindo o número de instrumentos utilizados (4 em vez de 5 instrumentos: o uso de apenas um condutor de agulha poupa 292 euros), reduzindo o tempo de operação de um procedimento (ao obter mais experiência), treinando cirurgiões robóticos dedicados (nem todos podem e devem fazer esta cirurgia numa unidade), e estimulando a alta antecipada do paciente quando possível (a poupança será maior num hospital universitário de alto custo versus num hospital de baixo custo). O hospital pode diminuir os custos ao aumentar a carga de casos, estimulando o uso multidisciplinar do robô e a centralização da cirurgia robótica. O número anual de cirurgias robóticas deve ser o mais alto possível, provavelmente pelo menos 300 procedimentos. A cirurgia robótica deve ser utilizada preferencialmente para cirurgias complexas. Por último, mas não menos importante, é de suma importância que o preço do robô, os custos de manutenção, e o preço dos drapejos e instrumentos sejam reduzidos pelo fabricante a fim de manter a robótica acessível na maioria dos sistemas de saúde. A cirurgia intuitiva tem praticamente o monopólio da cirurgia robótica e a concorrência é necessária neste campo. Os fabricantes de aparelhos laparoscópicos devem ser criativos para tornar a cirurgia laparoscópica mais acessível e facilitar a utilização da cirurgia vídeo-endoscópica, que até agora parece ter uma eficácia semelhante à da cirurgia robótica. No entanto, o futuro da robótica parece brilhante, uma vez que os robôs se tornarão ainda mais pequenos e fáceis de manusear, os cirurgiões terão um melhor desempenho na cirurgia robótica e, eventualmente, os robôs tornar-se-ão mais baratos, como quase todos os dispositivos electrónicos fizeram quando se tornaram mais maduros com muitos concorrentes no mercado.