Por Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
10 de setembro de 2019

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Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Muitos clínicos estão confusos com a evolução das diretrizes de prescrição de opióides emitidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), destinadas a conter a crescente epidemia de dependência e overdose de opióides nos Estados Unidos.1 Muitos também estão preocupados com a supervisão regulamentar por parte da U.S. Drug Enforcement Administration e dos conselhos médicos estaduais no tratamento dos seus pacientes com cancro – e outras doenças – na dor crónica.2 Apesar das garantias do CDC de que sua nova diretriz não se destina a pacientes em tratamento ativo de câncer ou doença falciforme ou àqueles submetidos a cuidados paliativos ou em fim de vida, um “clima de medo” se instalou entre os médicos que envolvem o tratamento da dor causada pelo câncer.3 E, embora os oncologistas ainda estejam prescrevendo opióides para seus pacientes em dor crônica, um número crescente está relutante em introduzir opióides nos planos de tratamento dos pacientes, especialmente se suspeitarem que os pacientes possam ter um distúrbio de abuso de substâncias.

Ainda não há evidências, sugerindo que os oncologistas, temerosos das restrições de tratamento na diretriz do CDC, estão excluindo esses pacientes de suas práticas. Mas, em alguns casos, os médicos de outras especialidades médicas não só estão escolhendo e escolhendo, mas também estão dando o passo extremo de dar alta a pacientes com dor crônica de suas práticas.4-6

Esta reação é problemática, mas não é surpreendente. A demissão de pacientes elimina os riscos legais associados à superprescrição (ou percepção de superprescrição) de opiáceos. Entretanto, a menos que seja feito corretamente, despedir seu paciente por abuso de drogas – ou qualquer outro motivo – cria novos riscos legais associados ao abandono do paciente.

Por exemplo, em junho de 2019, o New Hampshire Board of Medicine multou e repreendeu um médico especializado em tratamento da dor por dar alta a um paciente que havia reclamado da redução de sua medicação para a dor.7 Provavelmente haverá mais casos como este no futuro. Após um médico concordar em cuidar de um paciente, o médico deve continuar providenciando esse cuidado até que a relação seja adequadamente encerrada. Aqui, explicamos a forma correta de terminar uma relação de tratamento.

Foto: Getty Images

Relações para terminar uma relação de tratamento

Existem quatro formas de terminar uma relação com um paciente. Primeiro, o paciente pode despedir o médico por qualquer motivo, a qualquer momento. Em segundo lugar, o paciente pode completar o curso do tratamento, terminando assim a sua necessidade de cuidados médicos. Terceiro, o médico e o paciente podem concordar mutuamente em terminar a relação. Quarto, o médico pode terminar unilateralmente a relação sem o consentimento do paciente, enquanto ele ainda precisa de cuidados médicos. Nós nos concentramos nesta última forma, quando o médico despede o paciente.

Os médicos terminam as relações de tratamento com os pacientes por vários motivos, a maioria dos quais diz respeito à conduta censurável dos pacientes. Por exemplo, um, os pacientes não pagam suas contas médicas, apesar dos esforços para oferecer um plano de pagamento adequado. Segundo, os pacientes se envolvem em conduta inadequada, incluindo faltar ou cancelar consultas repetidamente, envolver-se em comportamento perturbador ou violento, falsificar o histórico médico, ou não aderir aos planos de tratamento. Terceiro, os pacientes exigem tratamentos (especialmente prescrições) que o médico não está disposto a fornecer. E, quatro, os pacientes entram com processos ou reclamações.

A conduta do paciente pode ser a razão mais comum pela qual os médicos terminam as relações de tratamento, mas não é a única. Às vezes, o motivo da rescisão diz respeito ao médico e não ao paciente. Por exemplo, o médico pode estar se aposentando ou se deslocando, pode estar deixando a rede de planos de seguro do paciente, ou pode estar mudando seu escopo de atuação por motivos de saúde.

Penalidades para o abandono do paciente

Embora haja uma grande variedade de motivos para encerrar uma relação de tratamento, o motivo quase nunca é legalmente relevante para determinar se a rescisão é apropriada. O teste fundamental é o do tempo. Por mais convincente que seja o motivo, o médico deve notificar o paciente o suficiente para garantir a continuidade dos cuidados e tempo suficiente para obter cuidados igualmente qualificados em outro lugar.

O abandono da relação de tratamento ocorre quando um médico encerra uma relação de tratamento sem aviso prévio suficiente para que o paciente obtenha um clínico substituto. Esta é uma forma de negligência médica. Os pacientes processam regularmente os médicos por lesões resultantes de falta ou atraso no atendimento.8 Além disso, o abandono do paciente não só expõe os médicos a reclamações e responsabilidades, como também os expõe à disciplina da junta médica por conduta não profissional.7 Além disso, como o cumprimento das regras de profissionalismo e ética é geralmente incorporado ao contrato de trabalho e a outros contratos, a violação também pode constituir violação de contrato e perda de direitos.9

Em resumo, desde que os médicos forneçam aviso prévio suficiente, eles não precisam de um motivo “bom” para encerrar uma relação de tratamento. No entanto, existe um constrangimento difícil. Os médicos não podem terminar uma relação de tratamento por uma razão discriminatória invidiosa. Eles não podem despedir um paciente por causa de sua raça, cor, religião, nacionalidade, sexo, identidade ou expressão de gênero, gravidez, orientação sexual, idade, deficiência ou estado militar.

Como terminar uma relação com um paciente

Se a relação com um paciente estiver além do reparo, o médico pode proceder para terminar a relação de tratamento. Como o objetivo final é a continuidade dos cuidados, todos os requisitos se concentram no tempo e na transição. Por exemplo, o Código de Ética da Associação Médica Americana aconselha: “Ao considerar retirar-se de um caso, os médicos devem: (a) notificar o paciente…com antecedência suficiente para permitir que o paciente garanta outro médico, e (b) facilitar a transferência dos cuidados quando apropriado “10

Primeiro, informar ao paciente, por escrito, a data em que o paciente não receberá mais os cuidados. Embora os regulamentos variem de estado para estado, as regras e orientações geralmente requerem o envio do aviso por correio certificado com recibo de retorno. Mantenha uma cópia do aviso e do recibo do correio no prontuário médico do paciente.

“Embora os médicos possam encerrar eticamente e legalmente a relação com seus pacientes, primeiro considere se ela pode ser consertada”.

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

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Segundo, defina a data de término, para que o paciente tenha tempo suficiente para providenciar cuidados alternativos. A esmagadora maioria dos conselhos estaduais e das sociedades profissionais requer ou sugere 30 dias, mas alguns pacientes podem precisar de mais tempo para encontrar um novo médico. Por exemplo, embora 20% da população norte-americana viva em áreas rurais, apenas 3% dos oncologistas médicos o fazem,11 tornando mais difícil para esses pacientes encontrar cuidados oncológicos. Em qualquer caso, a menos que haja uma transição imediata para outro médico, continue providenciando tratamento entre a data da notificação e a data de término.

Terceiro, ajude o paciente a encontrar um novo médico. Isto não precisa ser um encaminhamento específico. Ao invés disso, forneça ao paciente informações de contato para uma associação médica estadual ou organização similar que mantenha um banco de dados de provedores. Então, facilite a transição, oferecendo-se para fornecer ou transferindo rapidamente os registros médicos do paciente.

Antes de Terminar um Relacionamento com o Paciente, Tente Mediação e Negociação

Embora os médicos possam ética e legalmente terminar seu relacionamento com seus pacientes, primeiro considere se ele pode ser reparado.12 Idealmente, o médico tem mantido um registro de problemas, tais como maus-tratos a médicos ou funcionários, falha em manter consultas, ou negligência em seguir os cuidados recomendados. Discuta os problemas com o paciente e dê ao paciente a oportunidade de modificar seu comportamento. s vezes, os pacientes não apreciam o impacto de suas ações. Em suma, resolva-o, se possível. ■

Dr. Pope é Diretor do Instituto de Direito da Saúde e Professor de Direito na Faculdade de Direito Mitchell Hamline em Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

DISCLOSURE: O Dr. Pope não relatou conflitos de interesse.

1. Centros de Controle e Prevenção de Doenças: Diretrizes para prescrição de opiáceos para dor crônica. Disponível em www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Acesso em 21 de agosto de 2019.

3. Doyle C: O grande debate dos opiáceos: Tratar a dor cancerígena com segurança. The ASCO Post, 25 de dezembro de 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: Sem atalhos para prescrição de opiáceos mais seguros. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Responsabilidade do médico que abandona os cuidados. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Desafios do tratamento do câncer rural nos Estados Unidos. Oncologia 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Encerramento de um paciente: Está na hora de separar? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Editor’s Note: A coluna Lei e Ética em Oncologia destina-se a fornecer informações gerais sobre tópicos legais, não conselhos legais. A lei é complexa, variando de estado para estado, e cada situação factual é diferente. Os leitores são aconselhados a procurar aconselhamento junto ao seu próprio advogado.