Introdução
Diabetes e demência: a ligação
Diabetes e demência: o risco
Diabetes e demência: as consequências
Diabetes e demência: a gestão prática
Diabetes e demência: alvos glicémicos
Conclusão

Introdução

Com o aumento da população idosa e as mudanças no estilo de vida, é provável que a prevalência de diabetes aumente -especialmente entre indivíduos mais velhos com ≥75 anos.1 A velhice está associada a múltiplas comorbidades que, por sua vez, aumentam a complexidade dos cuidados para pessoas idosas com diabetes (Caixa 1). Sindromes geriátricas como as disfunções cognitivas e físicas estão surgindo como uma terceira categoria de complicações além da tradicional doença micro e macrovascular em idosos com diabetes.2 (Figura 1) Como resultado, o diabetes é reconhecido como um fator de risco para a institucionalização de idosos, aumentando em três vezes o risco de internação em lares de idosos.3 Ao contrário de outras condições crônicas, os cuidados com diabetes dependem da capacidade do paciente de realizar tarefas de autocuidado, que podem ser comprometidas pela presença de síndromes geriátricas; particularmente disfunção cognitiva.

Diabetes e demência: o link

A hiperglicemia persistente aumenta o risco de doença cerebrovascular pela indução de inflamação, disfunção endotelial, estresse oxidativo e resistência à insulina, levando a um aumento da incidência de demência do tipo vascular.4 Por outro lado, o envelhecimento acelerado do cérebro devido à alteração do metabolismo amilóide, aumento da glicosilação proteica e glucotoxicidade cerebral direta pode explicar o aumento da incidência de demência do tipo Alzheimer.5 Episódios repetidos de hipoglicemia, comum em pessoas idosas, podem contribuir para a disfunção cognitiva e esta relação parece ser bidirecional. Um histórico de hipoglicemia grave aumenta o risco de disfunção cognitiva6 e, da mesma forma, a disfunção cognitiva aumenta o risco de hipoglicemia.7 Alterações estruturais no cérebro têm sido notadas como associadas ao diabetes e à demência. Por exemplo, a atrofia cerebral e hipocampal são relatadas com maior freqüência em pessoas idosas com diabetes e contribuem para a disfunção cognitiva; particularmente uma deficiência na memória imediata.8 Parece que a resistência à insulina dentro do cérebro mostra um aumento correlativo da doença de Alzheimer -sugredindo que o Alzheimer pode ser causado por um tipo de “diabetes cerebral”.

Diabetes e demência: o risco

Diminuição progressiva da função cognitiva levando à demência é uma ocorrência comum em pessoas idosas com diabetes. O risco de desenvolver doença de Alzheimer ou demência vascular é duas vezes maior em pessoas idosas com diabetes do que em uma coorte de indivíduos de controle de idade sem diabetes.9 Em diabéticos, foi demonstrado que o risco relativo de desenvolver o Mal de Alzheimer é de 1,56 (95% CI 1,41 a 1,73) ou um aumento de 56%, demência vascular é de 2,27 (1,94 a 2,66) ou um aumento de 127% e todos os tipos de demência é de 1,73 (1,65 a 1,82) ou um aumento de 73%.10 Em 10 anos, o risco de demência em desenvolvimento diabético é de 5,3% (IC 95% 4,2 a 6,3) para o menor escore (-1) e 73,3% (64,8 a 81,8) para o maior escore (12-19).

Age, doença microvascular, pé diabético, doença cerebrovascular, doença cardiovascular, eventos metabólicos agudos, depressão e educação foram os mais fortemente preditores de demência e constituíram o escore de risco.11 Além disso, a presença de diabetes acelera a taxa de mortalidade em pacientes com demência. Em um estudo australiano retrospectivo, pacientes com demência e diabetes combinados morreram quase duas vezes mais rápido que aqueles sem diabetes (razão de risco 1,9, IC 95% 1,3 a 2,9).12

Diabetes e demência: as consequências

As pessoas idosas com diabetes e demência têm dificuldades em realizar tarefas de autocuidado. Em um estudo comunitário com 1.398 pacientes idosos com diabetes, idade média (DP) 70 (7,4) anos, a aderência às tarefas de autocuidado (tomar medicamentos para diabetes, realizar exercícios físicos regulares, seguir um plano alimentar recomendado, realizar monitoração da glicemia e inspeção dos pés) diminuiu à medida que o comprometimento cognitivo aumentava. As tarefas específicas de autocuidado de exercício e aderência à dieta foram as mais fortemente associadas ao comprometimento cognitivo.13 Estes indivíduos são também mais propensos a experimentar complicações relacionadas ao tratamento, tais como hipoglicemia grave – requerendo assistência.14 Devido a padrões alimentares erráticos, associados à demência, os idosos com diabetes também estão em risco de desnutrição, desidratação e, portanto: piorando o controle diabético (Figura 2). Os cuidadores de pacientes com diabetes e demência enfrentarão desafios extraordinários para cuidar de ambas as condições, especialmente naqueles indivíduos que desenvolvem mudanças de comportamento. Suas necessidades devem ser identificadas precocemente para maior apoio do sistema de saúde.

Diabetes e demência: manejo prático

Embora exista uma associação entre hiperglicemia e disfunção cognitiva, foi demonstrado que o controle glicêmico apertado não é capaz de prevenir o declínio da função mental.15 Como discutido, uma vez que a demência se desenvolve – o autocuidado do diabetes se deteriora, portanto, a verificação da disfunção cognitiva deve ter alta prioridade na mente de um clínico se for observado o não cumprimento das tarefas de autocuidado de um paciente (Quadro 2). Os clínicos também devem estar cientes de que a demência pode estar associada à deficiência da linguagem, desorientação e mudanças de personalidade que podem imitar os sintomas da hipoglicemia.16 O teste Mini Cog é uma ferramenta simples de triagem para demência que tem uma sensibilidade de 86,4% (IC 95% 64,0 a 96,4%) e uma especificidade de 91,1% (85,6 a 94,6%) e leva apenas três minutos para ser realizado; ideal para clínicos com tempo limitado de consulta.17 (Quadro 3)

Teste Mini-Cog para rastreio da demência em pessoas idosas com diabetes

A medida que o declínio da função cognitiva continuar, as pessoas idosas com diabetes e demência terão necessidades complexas devido ao aumento da dependência e mudanças de comportamento imprevisíveis. Por exemplo, a hidratação deve ser mantida devido à diminuição da sensação de sede para evitar o risco de esgotamento do volume e crises hiperglicémicas. Em pacientes tratados com insulina, a nova classe de análogos de insulina de ação prolongada pode ser uma boa opção, pois reduz o risco de hipoglicemia e pode ser injetada convenientemente uma vez por dia.18 Os pacientes com padrões alimentares erráticos e ingestão calórica imprevisível podem ser tratados com um regime em que os análogos de insulina de acção curta são administrados apenas após o consumo das refeições, prevenindo assim a hipoglicémia induzida pela insulina se uma refeição faltar ou for apenas parcialmente consumida.

Diabetes e demência: alvos glicémicos

As pessoas idosas com demência são susceptíveis de serem frágeis com uma esperança de vida limitada e, portanto, um alvo HbA1c de 64-75mmol/mol (8-9%) é apropriado. Um controle glicémico rigoroso nesta população pode ser prejudicial, induzindo hipoglicémia e reduzindo a qualidade de vida. Também HbA1c >75mmol/mol (>9,0%) mais elevado demonstrou estar associado ao aumento da mortalidade.19 Mais importante ainda, os alvos nesta população devem concentrar-se nos níveis de glicemia no dia-a-dia a curto prazo em vez de HbA1c a longo prazo, devido a uma expectativa de vida limitada. Isso evitará tanto a hiperglicemia – que pode levar à letargia, desidratação, deficiência visual e infecções, quanto a hipoglicemia – que pode levar a quedas e confusão. Alvos a curto prazo numa gama diária confortável de glicemia aleatória >4 mas <15mmol/L é apropriado, uma vez que a glicemia fora desta gama é susceptível de ser sintomática e resulta em alterações cognitivas.20

Conclusão

Devido ao envelhecimento da população, a diabetes está a tornar-se cada vez mais uma doença de velhice. Como resultado, a diabetes em pessoas idosas está associada a múltiplas comorbidades, incluindo o aumento da prevalência das síndromes geriátricas, tais como disfunções cognitivas e físicas. Portanto, embora a prestação de cuidados a este grupo particular de pacientes com necessidades complexas seja um desafio, é imperativo concentrar a gestão na maximização dos benefícios e da segurança do tratamento do diabetes.

Bhavna Sharma, Departamento de Medicina de Idosos, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Departamento de Medicina de Idosos, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Conflito de interesse: nenhum declarado

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