Abstract
Perfuração diverticular é uma complicação comum da diverticulite e pode levar à criação de abscessos. A presença de tais abscessos na parede abdominal é rara e pode levar a um diagnóstico errado. Apresentamos o caso de um paciente com dor abdominal e a formação de um grande abscesso lombar esquerdo devido à perfuração de um divertículo do cólon esquerdo e nosso tratamento cirúrgico de escolha com resultados favoráveis.
1. Introdução
Doença diverticular afeta principalmente pacientes com mais de quarenta anos de idade, especialmente nos países ocidentais, sendo o cólon esquerdo o local de apresentação mais comum. A maioria dos pacientes permanece assintomática, enquanto 20% dos casos apresentam sintomas . Os fatores de risco incluem obesidade, tabagismo e dieta pobre em fibras, mas a fisiopatologia também pode incluir uma ligação entre diverticulite, doença inflamatória e síndrome do intestino irritável . Complicações possíveis incluem abscessos, perfuração, estrangulamentos ou formação de fístula, no total de uma taxa de 25% .
Atualmente, a perfuração do divertículo pode, geralmente, levar à formação de abscesso por causa da inflamação das estruturas próximas através da continuidade tecidual. Contudo, a presença de um abscesso na parede abdominal devido a essa perfuração é rara. Apresentamos o caso raro de um paciente com grande abcesso lombar esquerdo perfurado e dor abdominal vaga que foi diagnosticada como perfuração diverticular e foi tratada cirurgicamente, seguindo as diretrizes existentes .
2. Relato de Caso
Um paciente do sexo masculino de 50 anos de idade foi internado no Serviço de Emergência de nossa clínica queixando-se de dor abdominal difusa leve, sem localização específica de sensibilidade. Esta dor apresentou no dia anterior, juntamente com febre de até 38,3°C. Ele não mencionou quaisquer outros sintomas, como náuseas, perda de apetite ou disfunção intestinal. Antes do nosso exame, o paciente foi encaminhado para o Departamento de Emergência Médica Interna, onde foi agendado um exame de sangue e um exame radiográfico do abdômen (Figura 2). Seus valores laboratoriais incluíram WBC 8,43 K/μL com 74,5% de neutrófilos, Hb 11,2 gr/dL, e Ht 34,3%. Seus sinais vitais encontravam-se entre os valores normais. A partir de sua história médica ele revelou dois episódios de diverticulite aguda durante os últimos cinco anos (cinco e três anos antes desta admissão, cada um), para os quais ele seguiu tratamento conservador. No momento da admissão, não tomava imunossupressor ou qualquer outra medicação.
Durante o exame clínico, observou-se uma sensibilidade difusa leve durante a palpação da área abdominal esquerda, sem quaisquer sinais específicos de dor abdominal. Entretanto, a inspeção do paciente revelou um abscesso na área lombar esquerda, que, segundo o paciente, esteve presente por cerca de três meses e tendeu a diminuir de tamanho após a defecação. O abscesso parecia ser descomplicado, não muito grande, e controlável através de drenagem sob anestesia local à beira do leito. Portanto, foi incisado, mas quase dois litros de líquido tipo pus foram drenados (Figura 1). Embora não houvesse suspeita clínica para a realização de uma TC abdominal antes da drenagem, a quantidade e qualidade dos líquidos drenados tornou necessário a realização deste exame para maior controle. A TC revelou a presença de ar livre na parede lombar, na área do abscesso (mas não no abdômen), bem como sinais de inflamação (Figuras 3(a) e 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Devido a estes achados de imagem em combinação com a condição do paciente, decidimos realizar uma laparotomia exploratória, durante a qual foi revelado um divertículo perfurado do cólon esquerdo. Esta perfuração levou à inflamação da parede abdominal posterior através da continuidade tecidual e resultou na formação do abscesso lombar. Entretanto, não houve sinais de peritonite generalizada, pois a fáscia não foi infectada. O segmento inflamado do cólon foi excisado em margens saudáveis e foi realizada uma anastomose término-terminal (Figuras 4, 5(a), e 5(b)). O pós-operatório foi sem intercorrências e a paciente recebeu alta no sétimo dia após a cirurgia com trauma de parede em bom estado e com recomendação de captação de antibióticos para as duas semanas seguintes.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussão
Diverticulite é encenada de acordo com a classificação clássica de Hinchey como abscesso pericólico ou flegmão (Hinchey I), abscesso pélvico, abdominal ou retroperitoneal (Hinchey II), peritonite purulenta generalizada (Hinchey III), e peritonite fecal generalizada (Hinchey IV). Muitas outras classificações também têm sido relatadas (Hughes, Hinchey modificado, Köhler, Hansen/Stock e Siewert). A apresentação habitual de uma perfuração do divertículo é dor abdominal aguda e peritonite. No entanto, também pode aparecer com sinais atípicos, através de complicações como abcessos crônicos, criação de fístulas e obstrução intestinal. Portanto, têm sido relatados casos que apresentaram fístulas colovesicais e colovaginais, fístulas perianais, formação de abscesso na parede abdominal, na coxa, ou na fossa renal em estágio final de doença renal, enfisema subcutâneo e perfuração em hérnia lombar .
No nosso caso, a perfuração apareceu como um abscesso de área lombar esquerda de três meses de duração, para o qual o paciente não procurou tratamento antes, pois não apresentava outros sintomas. Além do nosso caso, apenas dois outros casos foram descritos claramente como abscesso na região lombar após perfuração de divertículo na literatura (Tabela 1) . Acredita-se que os ataques recorrentes de diverticulite provocam a formação de cicatrizes e aderências, pelo que podem aparecer perfurações e abcessos localizados em vez de peritonite generalizada.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O tratamento da diverticulite aguda inclui suporte de líquidos e antibióticos, drenagem ou ressecção percutânea do abscesso de drenagem e anastomose em um ou dois estágios, dependendo de cada caso individual. A primeira ressecção do cólon para o tratamento de uma perfuração diverticular foi relatada por Mayo em 1907. Novas estratégias no manejo da doença diverticular perfurada sugerem que, em pacientes com diverticulite perfurada Hinchey I e Hinchey II, devemos realizar primeiro o lavado laparoscópico e segundo a ressecção e anastomose do cólon ao mesmo tempo. Em Hinchey III e Hinchey IV, os especialistas em cirurgia colorretal recomendam ou a ressecção sigmóide definitiva emergente com anastomose primária com ou sem formação de ileostomia protetora ou o procedimento de Hartmann .
Muitos estudos têm mostrado melhores resultados através da anastomose primária, dependendo da experiência do cirurgião, enquanto outros consideram-na uma cirurgia frequente, sem maior morbidade ou mortalidade em comparação com o procedimento de Hartmann . No nosso caso, a ressecção do cólon danificado e a anastomose primária término-terminal foram consideradas viáveis e a recuperação do paciente foi sem problemas.
Abdominal CT é o exame de imagem de escolha, pois estabelece o diagnóstico definitivo, mostra a extensão da inflamação abdominal e exclui quaisquer outras causas de dor abdominal aguda . No nosso caso, a TC foi realizada imediatamente após a drenagem do abscesso lombar porque, em combinação com a dor abdominal, os achados da radiografia e a história médica, foi estabelecida uma suspeita clínica de perfuração diverticular. O diagnóstico precoce é crucial, pois um diagnóstico tardio dessa perfuração está associado a alta mortalidade. Como esta apresentação da perfuração diverticular não é típica, o cirurgião deve estar sempre atento a esta possibilidade e prevenir qualquer diagnóstico errado.
4. Conclusão
O diagnóstico de uma perfuração diverticular, especialmente quando aparece com sintomas inespecíficos como abscesso da área lombar, pode ser difícil de estabelecer e muitas vezes é mal interpretado. Uma história clínica detalhada deve ser feita e o paciente deve ser examinado minuciosamente. Achados de imagem como a TC podem ajudar no diagnóstico diferencial e levar ao diagnóstico preciso e ao tratamento cirúrgico precoce.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.