From dry needling to transcranial stimulation, find out what works best for the management of myofascial pain.

Myofascial pain is generally described as a taut or hard band within a muscle, with tenderness and referred pain that can be present either local, regionally, or “secondary” to some other condition. Estima-se que a dor miofascial afeta aproximadamente 44 milhões de americanos.1 Estudos recentes identificaram um componente miofascial da dor em 30% dos pacientes em uma clínica de medicina interna, 55% dos pacientes em uma clínica de dor de cabeça e pescoço, e até 85% a 95% dos casos em um centro da dor.2-5

Embora o mecanismo exato não seja totalmente compreendido, a síndrome da dor miofascial (MPS) é caracterizada principalmente pelo desenvolvimento de pontos desencadeantes. Esses pontos de desencadeamento são encontrados dentro do músculo, fáscia ou inserções tendinosas e são diagnosticados rotineiramente pela palpação.6

De algum interesse é a variação da dor miofascial, e inflamação em geral, em relação aos hormônios específicos, do ciclo menstrual. Em um estudo de Dao et al, as mulheres com contraceptivos orais eram mais propensas a permanecerem com dor durante todo o ciclo menstrual, enquanto as mulheres que não tomavam contraceptivos tinham picos de dor alternados frequentemente com períodos sem dor.7 Assim, parece que os contraceptivos orais realmente aumentam a frequência da dor miofascial nas mulheres.

A ligação entre dor miofascial e fatores psicossociais pode ser complexa e não totalmente apreciada pelos clínicos, como evidenciado pela literatura. Por exemplo, Schwartz et al. usaram os perfis do Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) para comparar 42 pacientes com dor miofascial tratadas com sucesso com 42 mulheres com disfunção miofascial maltratadas.

Em ambos os grupos, o desvio do normal foi diagnóstico de um “distúrbio psicofisiológico marcado pela repressão e somatização”, mesmo que as pacientes maltratadas tivessem uma disfunção significativamente maior no MMPI.8 Em um estudo separado, indivíduos com histórico de endometriose tiveram uma proporção muito maior de hipersensibilização e pontos de gatilho miofasciais do que a população geral.9

Tabela 1 lista uma série de fatores contribuintes para o desenvolvimento da dor miofascial. Um fator que contribui para a causa da dor miofascial é o tabagismo. Em um estudo com 529 pacientes com dor miofascial mastigatória, 32% eram fumantes e tinham uma gravidade de dor muito maior e uma freqüência de distúrbios do sono e angústia psicológica maior do que os não fumantes.10

Diagnóstico diferencial

Diferenciar a dor miofascial de outras condições dolorosas pode ser um desafio e deve incluir o possível diagnóstico de fibromialgia. O American College of Rheumatology (ACR) relata que a fibromialgia afeta entre 2% e 4% dos indivíduos, principalmente mulheres. Revisando escores de artigos sobre este assunto, parece que mesmo fazer o diagnóstico é um desafio para muitos médicos. A questão é ainda mais obscurecida pelo fato de que o ACR mudou os critérios diagnósticos básicos da fibromialgia ao longo dos anos. (Veja Diagnosticando Fibromialgia).

Em seu artigo seminal, Gerwin disse que quando a síndrome da dor miofascial se torna crônica, ela tende a se tornar mais generalizada, mas “não muda para fibromialgia” – que é caracterizada por múltiplos pontos sensíveis em todo o corpo. De fato, Bohr observou que foram encontrados pontos de gatilho ativos em apenas 18% dos pacientes com dor miofascial, levando-o a concluir que “diferentes terapeutas são incapazes de determinar de forma confiável quando um ponto de gatilho está presente em um paciente com dor lombar”.12

Pontos de gatilho

Pontos de gatilho são mais comumente caracterizados por duas características primárias e duas secundárias (Tabela 2).13,14 Embora os pontos de gatilho sejam geralmente diferenciados dos pontos de ternura, há algumas sugestões de que ambos fazem parte de um espectro clínico. A principal diferença relatada é que os pontos de gatilho produzem dor em um padrão referido, enquanto os pontos sensíveis geram dor no local da palpação.15 Os pontos de gatilho são ainda classificados como ativos versus latentes. Os pontos de gatilho latentes só provocam dor com a aplicação de compressão direta. Os pontos de gatilho ativos provocam dor espontaneamente, bem como com compressão.16

A ligação entre a dor miofascial e a fibromialgia – e a confusão em relação a ela – tem sido de longa data. Em um dos estudos mais interessantes sobre fibromialgia e síndrome da dor miofascial, os autores tinham 4 especialistas em dor miofascial e 4 especialistas em fibromialgia, cada um examinando 3 grupos de pacientes – aqueles diagnosticados com fibromialgia, aqueles com dor miofascial, e 8 indivíduos saudáveis. Todos os médicos estavam cegos quanto ao diagnóstico.

Em ambos os grupos de doenças, a sensibilidade local era comum (65% a 82%), mas curiosamente, os especialistas em dor miofascial a encontraram com maior freqüência – em 82%. Foram encontrados pontos desencadeantes ativos em 18% dos exames de pacientes com fibromialgia e dor miofascial, mas “os pontos desencadeantes latentes eram raros em todos os grupos”. Quando foi utilizada uma “definição mais liberal de pontos de gatilho”, 23% a 38% dos pacientes com fibromialgia ou dor miofascial foram positivos. Houve problemas consideráveis com a confiabilidade e os autores concluíram que não há consistência entre os especialistas em 23% a 38% dos pacientes. Em outras palavras, todos os pacientes com fibromialgia têm alguma dor miofascial, mas nem todos os pacientes com dor miofascial têm fibromialgia!17

Myofacial Pain Treatment

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Dry Needling

O tratamento tradicional da dor miofascial, como recomendado originalmente por Janet G. Travell, MD, a criadora do termo myofascial pain syndrome, tem sido o agulhamento seco.18 Embora tenha havido papéis negativos sobre a eficácia do agulhamento seco, há muito mais papéis indicando uma resposta muito pronunciada, especialmente quando o calor é adicionado ao agulhamento seco.19,20 Em 41 pacientes com dor miofascial trapézio superior, o agulhamento seco uma vez por semana durante 3 semanas resultou em uma diminuição significativa da dor (P < 0,001). Além disso, a redução da dor foi associada à melhora do humor, função e nível de incapacidade.21

Mais recentemente, os investigadores estudaram o uso do agulhamento seco combinado com outras modalidades terapêuticas. Em um estudo, os pesquisadores compararam o agulhamento seco superficial combinado com o alongamento ativo com o alongamento isolado. Os investigadores descobriram que o agulhamento seco mais alongamento foi significativamente mais eficaz (P = 0,043).22 Os autores escreveram: “O agulhamento seco seguido de alongamento ativo é mais eficaz do que o alongamento sozinho na desativação dos pontos de gatilho (reduzindo sua sensibilidade à pressão), e mais eficaz do que nenhum tratamento na redução da dor subjetiva. Em um estudo com 138 homens com prostatite crônica e síndrome da dor pélvica crônica, a avaliação do ponto de gatilho miofascial e a terapia de liberação foi considerada menos eficaz que a avaliação do ponto de gatilho miofascial e a terapia de liberação combinada com a terapia de relaxamento (RT).23 Mais da metade dos pacientes tratados com a avaliação do ponto de gatilho miofascial e o protocolo de terapia de liberação/RT tiveram uma diminuição de 25% ou mais nos escores de dor e sintomas urinários, observaram os pesquisadores. Naqueles com 50% ou mais de melhora, os escores medianos diminuíram 69% e 80% para dor e sintomas urinários, respectivamente.23

Em outro estudo de dor miofascial dos músculos da mandíbula, o efeito do agulhamento seco em pontos de acupuntura classicamente reconhecidos foi comparado com o agulhamento seco em áreas de pele não reconhecidas como pontos de acupuntura, ou a chamada acupuntura falsa. Essencialmente não foi encontrada diferença entre acupuntura falsa ou acupuntura específica agulhada seca – ambos os grupos melhoraram.24 Os autores concluíram que “tanto a acupuntura quanto a acupuntura falsa reduziram a dor evocada pela estimulação mecânica dos músculos masseter em pacientes com dor miofascial”. Entretanto, essa redução da dor não dependia do fato de o agulhamento ser realizado em pontos de acupuntura padrão ou em outras áreas da pele. Esses resultados sugerem que a redução da dor resultante de um estímulo nocivo (ou seja, agulhamento) pode não ser específica para a localização do estímulo como previsto pela literatura clássica de acupuntura “24

Electromedicina

Outros métodos para “liberar” pontos de gatilho miofasciais têm sido estudados, incluindo ultra-som terapêutico, laserterapia e estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS). A ultra-sonografia terapêutica, com e sem alongamento muscular e miofascial, tem sido relatada como sendo mais bem sucedida do que o alongamento muscular sozinho.25 Um estudo anterior havia descoberto que 5 dias consecutivos de estimulação transcraniana de corrente contínua anodal (tDCS; 1 mA anodal sobre M1 por 20 minutos) combinada com o alongamento padrão foi significativamente mais eficaz do que a estimulação falsa para a faixa de movimento passivo do ombro.26

Em outro estudo, foram comparados ultra-som contínuo (3 MHz, 1 W/cm), ultra-som pulsado (3 MHz, 1 W/cm, relação 1:1), e tratamentos sham. Todos os três grupos tiveram melhorias significativas em todos os escores de dor, a gravidade dos espasmos musculares, avaliações de função e certos sub-parâmetros da escala de qualidade de vida (P < 0,05). O grupo de ultra-som contínuo teve melhora significativa na dor em repouso (P < 0,05). Entretanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos outros parâmetros (P > 0,05).27

Gur et al compararam a laserterapia de baixo nível com placebo, utilizada diariamente durante 2 semanas (exceto fins de semana). O grupo ativo com laser mostrou melhora significativa.28 A TENS também tem sido amplamente utilizada no tratamento tanto da fibromialgia quanto da dor miofascial, com alívio considerável da dor (TENS de alta intensidade; 100 Hz, 250 msec) e redução da dor (TENS de menor intensidade; 2 Hz, 250 msec) em um estudo de Graff-Radford et al.29 Os resultados sugerem que “a TENS de alta frequência e alta intensidade é eficaz na redução da dor miofascial”. Apesar desses achados, TENS “não refletiu mudanças na sensibilidade local ao ponto de gatilho”, os autores concluíram.

Terapia Física e Mensagem

Um estudo avaliou pacientes que receberam 6 sessões de fisioterapia, com metade do grupo ensinando uma combinação de auto-massagem e exercícios em casa. Os pacientes do grupo combinado tiveram uma melhora significativamente maior na dor do que aqueles que não fizeram a auto-massagem e o exercício em casa.30

Numa revisão de 10 estudos diferentes avaliando os efeitos da massagem na fibromialgia, a liberação miofascial teve efeitos significativamente positivos na dor e “efeitos médios na ansiedade e depressão em contraste com placebo”. A libertação miofascial melhorou a dor, a rigidez e a qualidade de vida. A massagem do tecido conjuntivo melhorou a depressão e a qualidade de vida, e a massagem linfática manual foi superior à massagem do tecido conjuntivo. A massagem shiatsu também melhorou a dor, o limiar da dor de pressão, a fadiga, o sono e a qualidade de vida; no entanto, a massagem sueca não melhorou nenhum desses resultados clínicos.31

Terapia Médica

Anestésicos locais também têm sido usados no que às vezes é chamado de agulhamento húmido tanto na fibromialgia como na dor miofascial, com estudos mostrando melhorias na classificação da dor. Em um estudo comparativo, pacientes com dor miofascial foram comparados com pacientes com fibromialgia após injeções do ponto gatilho com um analgésico local (0,5% xilocaína).32 Em uma comparação dos dois grupos, a eficácia imediata da injeção foi significativamente menor (P< 0,05) no grupo da fibromialgia do que no grupo da dor miofascial com base em três desfechos clínicos: intensidade da dor, limiar da dor e amplitude de movimento. Duas semanas após a injeção, ambos os grupos apresentaram melhora significativa (P < 0,05) nos três parâmetros, em comparação com as medidas pré-injeção. Entretanto, pacientes com fibromialgia apresentaram significativamente mais dor pós-injeção por períodos mais longos do que aqueles com dor miofascial.32

Em outro estudo comparativo, 29 pacientes com dor miofascial foram aleatoriamente distribuídos em um dos três grupos de tratamento: injeções de lidocaína (0,5% de lidocaína), agulhas secas ou injeções de onabotulinumtoxinaA (Botox; 10-20 UI em cada ponto de gatilho), seguidas de alongamento dos grupos musculares envolvidos.33 Os pacientes foram instruídos a continuar seus programas de exercícios em casa. Os limiares de pressão de dor e os escores de dor melhoraram significativamente em todos os três grupos. No grupo da lidocaína, os valores limiares de pressão de dor foram significativamente maiores do que no grupo da agulha seca, e os escores de dor foram significativamente menores do que nos grupos da onabotulinumtoxinaA e da agulha seca. No total, os escores analógicos visuais diminuíram significativamente nos grupos injeção de lidocaína e onabotulinumtoxinA e não se alteraram significativamente no grupo com agulha seca. Os autores concluíram que a lidocaína foi consideravelmente mais efetiva que as injeções de agulhas secas ou onabotulinumtoxinA.33

Em um estudo da clonazepam benzodiazepina (Klonopin) em pacientes com distúrbio temporomandibular com dor miofascial, foram encontrados pacientes que não responderam à tala oclusal, comportamento e fisioterapia para alcançar alguma maior resposta à clonazepam. Entretanto, existe uma questão significativa sobre os possíveis efeitos colaterais da depressão e disfunção hepática.34

Terapias complementares e alternativas

O uso da música também tem sido estudado em pacientes com fibromialgia. Um grupo de 120 pacientes foi dividido em 4 grupos: 1) pacientes ouviram música de Bach, 2) pacientes foram tratados com estímulos vibratórios em uma combinação de pontos de acupuntura; 3) pacientes tiveram tanto a música quanto a sensação vibratória com a inclusão de batimentos binaurais; e 4) pacientes não receberam nenhum estímulo. Todos os 4 grupos apresentaram uma melhora significativa; entretanto, a maior redução da dor foi naqueles que receberam uma combinação de musicoterapia e vibração. O fato do grupo não tratado apresentar melhora sugere um “efeito placebo “35

O treinamento de atenção também pode ser útil para pacientes com dor miofascial. Em um estudo, o treinamento de atenção foi dado por 7 semanas a um grupo de pacientes com fibromialgia. Estes pacientes relataram uma diminuição significativa a partir da linha de base em raiva, ansiedade e depressão. Esta melhora no humor foi mantida por aproximadamente 3 meses.36

Tanto na fibromialgia quanto na dor miofascial, a deficiência de magnésio é comum e a terapia de reposição de magnésio deve ser considerada.37

Conclusão

Fibromialgia é muito mais difícil de diagnosticar e tratar do que a dor miofascial. Em geral, parece que o uso prolongado de agulhas secas, especialmente com a adição de calor, pode ser tão eficaz quanto a maioria das abordagens mais recentes. Injeções locais de anestésicos, laser e TENS seriam as próximas abordagens potenciais. O laser pode ser usado como um terceiro nível de tratamento.

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