Jane, 42 anos de idade, apresenta dor no joelho direito que ela tem tido durante cerca de seis meses. Ela nega qualquer trauma. Jane descreve a dor como “vaga e mal localizada”, mas pior com a atividade. Ela diz que começou um programa de caminhada/corrida há nove meses, quando lhe disseram que estava acima do peso (IMC, 29). Ela perdeu 10 libras desde então e espera perder mais, continuando a fazer exercício. Uma revisão mais aprofundada revela que Jane tem experimentado dores crescentes ao subir e descer escadas e que a dor também é exacerbada quando ela fica de pé depois de uma sessão prolongada.

Se Jane fosse sua paciente, o que você incluiria em um exame físico, e como você a diagnosticaria e trataria?

A dor no joelho é uma apresentação comum nos cuidados primários. Embora a dor traumática no joelho seja frequentemente abordada na literatura médica, pouco tem sido escrito sobre a dor crônica não traumática e não artrite no joelho, como a de Jane. Assim, enquanto os exames físicos muitas vezes levam ao diagnóstico correto de dor traumática no joelho, há poucas informações sobre o uso de tais exames para determinar a etiologia da dor crônica no joelho.

Esta revisão foi desenvolvida para preencher essa lacuna. As páginas que se seguem contêm orientações gerais sobre o diagnóstico e tratamento da dor crônica não traumática no joelho. As condições são apresentadas anatomicamente – anterior, lateral, medial ou posterior – com etiologias comuns, história e achados de exames físicos e opções de diagnóstico e tratamento para cada uma delas (ver Tabela, página 28).1-31

DORES DE CAIXA ANTERIOR
Síndrome da dor femoropatelar (PFPS)
A causa mais comum da dor anterior no joelho, a PFPS é uma entidade complexa com uma etiologia que não tem sido bem descrita.2 O tendão quadríceps, a retinácula medial e lateral, a banda iliotibial (ITB), o vasto medialis e lateralis e a inserção do tendão patelar no tubérculo tibial anterior desempenham um papel no rastreamento adequado da articulação patelofemoral; um desequilíbrio em qualquer uma dessas forças leva ao rastreamento anormal da patela sobre os côndilos femorais, e a dor segue. A PFPS também pode ser secundária à sobrecarga articular, na qual a atividade física excessiva (por exemplo, correndo, fazendo flexões ou agachamentos) sobrecarrega a articulação patelofemoral e causa dor.

Os fatores de risco para PFPS incluem desequilíbrios de força nos grupos quadríceps, tendões do quadríceps e músculos do quadril, e aumento do treinamento, como correr longas distâncias.4,32 Uma revisão recente não mostrou relação entre um quadríceps (Q)-ângulo aumentado e PFPS, de modo que não é mais considerado um fator de risco importante.5

Diagnóstico. O PFPS é um diagnóstico de exclusão e é baseado principalmente na história e no exame físico. A dor no joelho anterior que é exacerbada quando sentado por longos períodos de tempo (o “sinal teatral”) ou descendo escadas é uma indicação clássica da PFPS.1 Os pacientes podem se queixar de rigidez no joelho ou “dar” secundária a dor aguda no joelho e uma sensação de estalo ou crepitação na articulação. O inchaço não é um achado comum.2

Uma meta-análise recente revelou evidências limitadas para o uso de quaisquer exames físicos específicos para diagnosticar a PFPS. Mas a dor durante o agachamento e a dor com um teste de inclinação patelar foram mais consistentes com um diagnóstico de PFPS. (O teste de inclinação da patela envolve elevar a borda lateral da patela superiormente enquanto o paciente fica deitado com o joelho estendido; dor com < 20° de elevação sugere um retináculo lateral apertado). Pelo contrário, a ausência de dor durante o agachamento ou a ausência de dor retinacular lateral ajuda a excluí-la.2 Um exame físico dos ligamentos cruzados e colaterais deve ser realizado num paciente com histórico de instabilidade. A radiografia não é necessária para o diagnóstico, mas pode ser considerada se o exame revelar derrame, o paciente tiver 50 ou mais anos, ou não ocorrer melhora após oito a 12 semanas de tratamento.33

Tratamento. O tratamento mais eficaz e fortemente apoiado para o PFPS é um programa de fisioterapia de seis semanas com foco no fortalecimento do quadríceps e da musculatura do quadríceps e alongamento do quadríceps, ITB, tendões do quadril e flexores do quadril.4,5 Há poucas informações sobre o uso de AINE, mas eles podem ser considerados para o tratamento a curto prazo.2

Fita adesiva e braçadeira satélites mostraram alguma promessa como terapias adjuvantes para o PFPS, embora os dados para ambos sejam não conclusivos. Há uma escassez de ensaios prospectivos randomizados de cinta patelar, e uma revisão Cochrane de 2012 encontrou evidências limitadas de sua eficácia.34 Mas uma meta-análise de 2014 revelou evidências moderadas em apoio à cinta patelar no início para ajudar a diminuir a dor,6 e uma revisão recente sugere que ela pode ser útil tanto a curto como a longo prazo.7

A cinta ou braçadeira pode ser útil quando combinada com um programa de fisioterapia sob medida. As evidências para tratamentos como biofeedback, manipulação quiroprática e ortopedia são limitadas e devem ser usadas apenas como terapia adjuvante.4

Quando você examina Jane, você não encontra inchaço do joelho afetado. Você faz o teste de inclinação, o que provoca dor. O agachamento também causa alguma dor. Você diagnostica o PFPS e fornece um encaminhamento para seis semanas de fisioterapia.

Instabilidade patelofemoral (PFI)
PFI ocorre quando a patela se desencaixa completamente da ranhura troquelar.11 A etiologia da PFI também está relacionada com a complexidade da articulação patelofemoral. Aqui também, a estabilidade da articulação é alcançada com uma combinação de contenções de tecido mole e ossos. Na extensão total e flexão precoce do joelho, entretanto, os mecanismos de estabilidade são limitados, resultando em maior instabilidade. Outros fatores associados incluem Q-ângulo, tração lateral de um ITB apertado, e forças opostas do vasto lateralis e vasto medialis obliquus (VMO).8-10

Fator de risco para PFI. Os fatores predisponentes mais comuns para PFI são a displasia troquelar, patela alta e lateralização da tuberosidade tibial ou patela.10,11 Pacientes mais idosos, predominantemente mulheres, têm um risco aumentado para PFI.9 Pacientes geralmente têm história de subluxação ou luxação patelar na juventude, sendo que aproximadamente 17% daqueles que tiveram uma primeira luxação apresentam recidiva.9 Também é comum a história familiar de PFI.10

Diagnóstico. Pacientes com PFI freqüentemente apresentam dor anterior não específica no joelho, secundária à luxação recorrente.13 Notáveis achados de exame incluem
– Um sinal J positivo (notado se a patela muda subitamente medialmente durante a flexão precoce do joelho ou lateralmente durante a extensão total)
– Diminuição do quadríceps (especificamente VMO) e da força e flexibilidade do tendão do joelho
– Hipermobilidade patelar, que não deve ser superior a um quarto a metade do diâmetro patelar bilateralmente
– Dor durante um teste de inclinação patelar
– Um teste positivo de apreensão patelar.10 (Com o paciente deitado com o joelho flexionado a 20°, colocar os polegares na patela medial e empurrar lateralmente; o paciente endireitará a perna com dor ou “apreensão” antes da luxação da patela)

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A radiografia de patela deve ser pedida em todos os casos para avaliar se há trauma/deformidade óssea e para ajudar a orientar a consideração cirúrgica. A RM pode fornecer informações adicionais quando há suspeita de danos significativos nos tecidos moles ou o paciente não melhora com a terapia conservadora.8,11

Tratamento. Uma revisão recente da Cochrane mostrou que o tratamento conservador (fortalecimento da VMO, escoramento e terapia proprioceptiva) previne deslocamentos futuros mais efetivamente do que a intervenção cirúrgica.11 Entretanto, a cirurgia é indicada quando condições anatômicas predisponentes óbvias (fratura osteocondral, deformidade intra-articular ou uma grande laceração de um estabilizador medial de tecidos moles) são claramente mostradas na imagem.8,11

Tendinopatia patelar
Uma lesão de uso excessivo frequentemente chamada de “joelho do saltador” porque está associada a desportos de salto de alta intensidade (por exemplo, voleibol e basquetebol), a tendinopatia patelar é uma tendinopatia insercional com dor mais comum no tendão proximal da patela.10 Acredita-se que a patologia da lesão, embora mal compreendida, seja resultante de uma resposta de cura prejudicada aos microtears.12,14

Diagnóstico. Pacientes com tendinopatia patelar tipicamente apresentam dor suprapatelar anterior agravada pela atividade. Classicamente, a dor pode ocorrer em qualquer uma das quatro fases12
1. Dor isolada após atividade
2. Dor que ocorre durante a atividade mas não impede a atividade
3. Dor que ocorre tanto durante como após a atividade e interfere com a competição
4. Uma completa ruptura tendinosa.

Examinação deve incluir uma avaliação do tendão patelar para espessamento localizado, nodularidade, crepitação e sensibilidade suprapatelar focal. A função do tendão muscular deve ser avaliada através da avaliação da mobilidade do joelho e da força dos quads por meio de agachamentos de pernas retas, agachamentos de pernas retas ou agachamentos de uma perna.12 O questionário do Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) pode ser utilizado para quantificar os sintomas e ajudar a acompanhar o progresso do paciente durante a terapia.31 Não há testes especiais ou estudos radiológicos comprovados para auxiliar no diagnóstico da tendinopatia patelar14, mas a RM pode ser utilizada para avaliação posterior quando os achados forem equívocos.35

Tratamento. Uma ampla gama de opções, desde treinamento excêntrico (por exemplo, três conjuntos de 15 repetições realizadas duas vezes ao dia durante 12 semanas) e fisioterapia até injeções de plasma rico em plaquetas (PRP), injeções de esclerose e cirurgia, estão disponíveis para o tratamento da tendinopatia patelar.13-15 Embora nenhum dado específico tenha comprovado a superioridade de qualquer terapia, o consenso dos especialistas recomenda o exercício excêntrico como terapia inicial, realizado durante 12 semanas.14,15

É também interessante notar que um estudo recentemente publicado mostrou que três injeções semanais de PRP ajudaram 75% dos pacientes – todos falharam em responder a quatro meses de terapia excêntrica – a voltar ao seu nível de atividade pré-sintomática dentro de 90 dias.16 Injeções de corticosteroides não devem ser usadas para tratar a tendinopatia patelar devido ao risco de ruptura do tendão.15 O encaminhamento ortopédico para intervenção cirúrgica deve ser considerado para pacientes que não respondem após três a seis meses de terapia conservadora.14

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