Introduction

Dysarthria pertence a uma categoria de distúrbios neurogénicos da fala distinguidos por uma anomalia na força, velocidade, disponibilidade, estabilidade, tonalidade ou precisão dos movimentos necessários para a respiração, características fonatórias, ressonatórias, articulatórias ou prosódicas da criação da fala.

Estas anomalias são o resultado de um ou vários problemas sensorimotores, incluindo fraqueza ou paralisia, incoordenação, movimentos involuntários, ou tónus muscular imoderado, declinado ou inconstante. A disartria pode ter um impacto negativo na compreensibilidade da fala, no realismo da fala, ou em ambos. É necessário estar ciente de que a inteligência pode ser normal em alguns falantes com disartria. A disartria pode coexistir com outra linguagem neurogênica, distúrbios cognitivos e de deglutição.

Mecanismo de lesão / processo patológico

Paralisia do nervo craniano VII sinos

Danos ao sistema nervoso causam hipotonicidade nos músculos que criam os sons da fala. Isto pode impactar os músculos em uma ou várias das seguintes áreas:

• Rosto
• Lábios
• Língua
• Garganta
• Trato respiratório superior

Os danos neurológicos que podem resultar em disartria podem ser de:

• Congénito: paralisia cerebral, malformação de Chiari, paralisia suprabulbar congénita, syringomyelia, syringobulbia.
• Doenças degenerativas: esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, degeneração cerebelar, degeneração corticobasal, atrofia do sistema múltiplo, ataxia de Friedreich, doença de Huntington, atrofia olivopontocerebelar, ataxia espinocerebelar, ataxia telangiectasia.
• Doenças desmielinizantes e inflamatórias: esclerose múltipla, encefalite, Guillain-Barré e doenças auto-imunes associadas,meningite, leucoencefalopatia multifocal.
• Doenças infecciosas: síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA), doença de Creutzfeldt-Jakob, herpes zoster, encefalopatia infecciosa, tuberculose do sistema nervoso central, poliomielite.
• Doenças neoplásicas: tumores do sistema nervoso central; tumores cerebelares, cerebelares ou do tronco cerebral; degeneração paraneoplásica cerebelar.
• Outras condições neurológicas: hidrocefalia, síndrome de Meige, epilepsia mioclónica, neuroacantocitose, necrose por radiação, sarcoidose, distúrbios convulsivos, síndrome de Tourette, Chorea gravidarum
• Doenças tóxicas/metabólicas: álcool, botulismo, envenenamento por monóxido de carbono, mielinólise pontina central, toxicidade de metais pesados ou químicos, degeneração hepatocerebral, hipotiroidismo, encefalopatia hipóxica, toxicidade do lítio, doença de Wilson.
• Trauma: lesão cerebral traumática, encefalopatia traumática crônica, traumatismo cervical, trauma neurocirúrgico/pós-operatório, fratura do crânio.
• Doenças vasculares: acidente vascular cerebral (hemorrágico ou não), doença de Moyamoya, encefalopatia anóxica ou hipóxica, malformações arteriovenosas.

Incidência e Prevalência

• AVC: Estimou que 8%-60% dos pacientes com AVC apresentam disartria.
• Traumatismo cranioencefálico: Aproximadamente 10%-65% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico apresentam disartria.
• Doença de Parkinson: Estimativa de que a disartria afeta aproximadamente 70%-100% dos pacientes após a doença de Parkinson.
• Esclerose múltipla: Entre 25% e 50% dos pacientes com esclerose múltipla apresentam disartria em algum estágio durante a continuidade da doença.
• Esclerose lateral amiotrófica: A disartria pode ser vista como um sintoma inicial em até 30% dos pacientes com esta condição, sendo que relativamente todos os pacientes desenvolvem disartria em estágios posteriores.

Apresentação clínica

Dependente da localização do dano neurológico diferentes tipos de disartria têm sido descritos;

• Flácido: afiliado a condições do sistema neuronal motor inferior e/ou muscular, por exemplo, dano ao sistema nervoso periférico (SNP). Marcado pela dificuldade de pronunciar consoantes.
• Spastic: afiliado com doenças bilaterais do sistema neuronal motor superior. Os pacientes podem ter problemas de fala juntamente com fraqueza muscular e reflexos anormais.
• Táxico: afiliado com condições da unidade de controle cerebelar. Sintomas de fala arrastada e falta de coordenação.
• Hipocinético: afiliado com enfermidade da unidade de controle de gânglios basais, como insulto causado por doenças neurodegenerativas, como Parkinson e Huntington. Apresenta-se como voz silenciosa, respiratória ou monótona, dificuldade para iniciar frases, gagueira ou fala arrastada, luta para pronunciar consoantes, rigidez ou falta de movimento no rosto e pescoço, dificuldade de deglutição que pode resultar em baba e tremores ou espasmos musculares.
• Hiperkinetic: filiado à enfermidade da unidade de controle de gânglios basais. Os sintomas incluem fala arrastada ou lenta, voz trêmula, falta de ar ou fadiga enquanto fala, espasmos e tremores musculares, movimentos involuntários de tremores ou flacidez ou tônus muscular atípico.
• Neurônio motor superior unilateral: afiliado a desordens unilaterais do sistema de neurônios motores superiores
• Misto: mistura variada de tipos de disartria (por exemplo, espástico-atáxico; flácido-espástico)
• Indeterminado: as características observadas estão em linha com uma disartria, mas não se colocam claramente em nenhum dos tipos de disartria identificados.

Procedimentos de diagnóstico

Fisioterapeutas que tratam pacientes com condições do tipo neurogênico, podem auxiliar no rastreamento de disartria. Esta triagem não é necessária para dar um diagnóstico ou uma narração específica da gravidade e características dos déficits de fala associados à disartria, mas, ao contrário, destaca a necessidade de uma avaliação adicional. A avaliação de pacientes com suspeita de disartria deve ser realizada por um Fonoaudiólogo.

Medidas objetivas que um fisioterapeuta poderia avaliar, sendo incluídas como um componente no exame não-fala;

• Conclusão de um exame do nervo craniano (CN V, VII, IX, X, XI, XII)- para examinar a função e simetria facial, oral, velofaríngea e laríngea
• Observação do tônus muscular facial e do pescoço, tanto em repouso como durante atividades não-falativas.

Medidas de resultado

• Testes PATA e PATAKA: Os pacientes pediram para dizer a frase bisilábica “PATA” ou “PATAKA” o maior número de vezes possível num período de tempo definido, por exemplo PATA 10 segundos e PATAKA durante 15 segundos.
• Exame motor oral: Parte do exame de Boston Diagnostic Aphasia inclui articulações repetidas de palavras específicas e movimentos motores repetidos marcados como o total de regras categóricas específicas.
• Avaliação da inteligibilidade do teste de Fala Distríca (AIDS): Envolve um vocabulário padronizado de amostras de fala dos pacientes e depois é avaliado quanto à inteligibilidade.
• Tarefa de descrição de imagens de roubo de bolos do exame de Afasia de Boston: Um paciente é solicitado a detalhar a cena em uma foto de uma criança tirando um biscoito. Uma pontuação é dada como o total de palavras inteligíveis em um período de 2 minutos.

Gestão / Intervenções

Terapeutas de língua e linguagem (SLTs) utilizam uma gama de intervenções no seu tratamento da disartria, incluindo métodos comportamentais e compensatórios, treinamento de parceiros de conversação, aconselhamento, e suplementação de fala. Os exercícios de língua e lábios são normalmente utilizados no tratamento da disartria, para elevar os níveis de tensão, resistência e poder dos músculos fracos. Estes exercícios, reconhecidos como exercícios de mecanismo de fala ou exercícios oromotores não-fala (NSOMEx) têm um longo estabelecimento na história para o tratamento da disartria. Apesar do uso frequente dos NSOMExs, sua aplicação contínua não é apoiada por nenhuma evidência forte de melhora da fala e é muitas vezes discrepante com as atuais conjecturas de especialistas.

Tratamentos adicionais que visam diretamente os subsistemas de produção de fala incluem aqueles que impactam a respiração e onde fisioterapeutas podem auxiliar na reabilitação da disartria;

• Ajustes posturais, tais como sentar de pé para melhorar o suporte respiratório para a fala.
• Inalar profundamente antes do início da vocalização da fala, nomeada como inalação preparatória.
• Uso de grupos respiratórios ideais quando se fala, portanto, para cada respiração, fale apenas o número de palavras que podem ser criadas com facilidade.
• Uso de treino de força muscular expiratória para desenvolver a força dos músculos expiratórios. O paciente sopra para um dispositivo pressurizado com esforço suficiente para passar um limiar pré-definido.
• Usar treino de força muscular inspiratório para desenvolver força dos músculos inspiratórios para permitir inalações mais prolongadas ou repetidas. O paciente usa um instrumento de mão que está ajustado para precisar de uma pressão inspiratória mínima para a inspiração continuar.
• Use exercícios de prolongamento máximo das vogais para aumentar o comprimento e volume da fala.
• Use exercícios de exalação controlada, onde o ar é exalado lentamente durante um período para melhorar o controle da exalação para falar.
• Use exercícios sem fala para melhorar a pressão subglótica do ar e o suporte respiratório, por exemplo, soprando em um manômetro de vidro de água.

O treino de força muscular respiratória tem demonstrado ser eficaz no tratamento da disartria. Um estudo prospectivo recente de TCR com o objetivo de investigar a eficácia do treinamento combinado de musculatura respiratória inspiratória e expiratória (TRE) em relação à função de deglutição, função pulmonar, desempenho funcional e disartria em pacientes pós-AVC demonstra. Este estudo concluiu que um RMT combinado inspiratório e expiratório de 6 semanas é um coadjuvante viável para a terapia de pacientes com acidente vascular encefálico para melhorar o nível de fadiga, força muscular respiratória, volume pulmonar, fluxo respiratório e disartria. Em comparação, um estudo menos recente que examinou o efeito do treinamento de força muscular expiratória (EMST) na produção de voz, disartria e problemas relacionados à qualidade de vida da voz em pacientes com esclerose múltipla (EMSP). Este estudo concluiu que o EMST melhorou a força muscular expiratória, mas não alterou estatisticamente elementos objectivos e subjectivos da produção de voz/fala em PwMS. Contudo, este último estudo examinou o efeito do treino muscular expiratório apenas nos resultados, enquanto que o mais recente RCT examinou o treino muscular inspiratório e expiratório combinado.

Diagnóstico diferencial

Diarteria variada, por exemplo, ataxia, hipercinética, e neurônio motor superior unilateral, podem atribuir algumas características com Apraxia da Fala e podem ser difíceis de diferenciar. Uma comparação é a presença ou ausência de fraqueza muscular ou espasticidade. A Apraxia da Fala não se extende com fraqueza muscular ou espasticidade a menos que haja uma disartria concorrente.

Aphasia impacta o discernimento e a expressão da linguagem tanto no formato falado como no escrito; a disartria impacta apenas a criação da fala. Portanto, a avaliação da expressão da linguagem escrita em conjunto com a avaliação da compreensão da linguagem escrita pode ser justificada para se fazer um diagnóstico conclusivo.

Finalmente, os Fonoaudiólogos avaliarão o efeito da cultura e dos componentes linguísticos na forma de comunicação do paciente e as possíveis ramificações de uma doença na função. Diversificações em dialeto devem ser levadas em conta antes da marcação lingüística em erro, pois podem não ter sido parte da língua falada ou dialeto do paciente inicialmente à lesão ou doença.

Recursos

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